输尿管软镜下尿道会师术临床探讨

马继乔

输尿管软镜下尿道会师术临床探讨

马继乔

目的 探讨膀胱穿刺输尿管软镜下尿道会师术治疗尿道断裂的临床方法和效果。方法 17例尿道断裂患者, 应用膀胱穿刺造瘘输尿管软镜下尿道会师术治疗, 分析治疗效果。结果 17例手术全部成功, 11例患者排尿顺畅, 6例有尿道狭窄存在, 其中5例定期行尿道扩张而好转, 1例扩张后效果不佳, 3个月后行等离子镜尿道狭窄切开术, 术后排尿良好, 无术后明显出血、感染、尿瘘、尿失禁, 1例有轻度的勃起功能障碍。结论 膀胱造瘘输尿管软镜下尿道会师术在可视下进行, 避免了传统开放手术的盲目性和医源性损伤, 降低了手术风险, 适合于早期尿道断裂的治疗。

尿道断裂；输尿管软镜；尿道会师术

尿道损伤多见于男性, 约占97%, 女性仅为3%。随着腔镜微创技术在泌尿外科临床工作中的广泛应用和快速发展,手术方式、手术技巧及手术设备的不断发展及更新, 许多传统开放手术已逐渐被腔镜微创技术取代［1］。2013年9月～2015年3月本院对17例尿道断裂患者急诊行膀胱穿刺造瘘输尿管软镜下尿道会师术, 疗效满意, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 17例尿道断裂患者, 均为男性, 年龄18～56岁, 平均年龄37岁。所有患者均有明确外伤史。前尿道断裂3例, 后尿道断裂14例。外伤原因：骑跨伤3例, 交通事故伤11例, 挤压伤2例, 高空摔伤1例。骨盆骨折伴后尿道损伤14例, 伴下肢骨折2例, 伴上肢骨折1例, 伴肝脾等腹内脏器破裂患者4例, 6例来院时伴有休克表现。所有患者均有尿道口出血, 不能排尿。经诊断性导尿、直肠指检、骨盆摄片、盆腔CT等检查明确诊断。

1.2 手术方法 对于生命体征平稳的患者, 膀胱处于充盈状态下即可行手术, 伴有休克无需剖腹探查手术患者予以抗休克、抗炎止血等治疗, 待病情平稳, 膀胱充盈后手术, 对于需行剖腹探查术及四肢骨折需处理的患者可同时进行尿道会师术。患者取平卧位, 静脉复合麻醉或全身麻醉。B超引导下行膀胱穿刺造瘘, 拨出穿刺针芯, 自膀胱穿刺鞘置入输尿管软镜, 助手将斑马导丝软头自尿道外口置入尿道, 有阻力即停止插入, 并摆动斑马导丝, 自内颈口向后尿道探查,寻找尿道近断端, 将软镜通过近断端, 即可寻见斑马导丝,应用异物钳将斑马导丝牵入膀胱, 自膀胱穿刺针鞘牵出体外,将F18硅胶Foley导尿管尖端纵行切开少许, 套入斑马导丝硬头置入膀胱, 导尿管气囊内注生理盐水30 ml, 再次置入输尿管软镜, 观察导尿管气囊, 确在膀胱后拔出斑马导丝, 退出软镜, 将导尿管适当牵拉并固定于大腿内侧, 以便尿道断端对拢愈合, 同时有止血作用。自膀胱穿刺鞘置入F18硅胶Foley导尿管行膀胱造瘘, 气囊内注生理盐水10 ml, 以备术后冲洗。术后给予患者常规抗炎止血等治疗, 导尿管留置4周左右, 膀胱造瘘管留置1周。

2 结果

17例手术全部成功, 手术时间20～30 min, 出血量30～150 ml, 4周左右拔除导尿管后, 11例患者排尿顺畅, 6例有尿道狭窄存在, 其中5例定期行尿道扩张而好转, 1例扩张后效果不佳, 3个月后行等离子镜尿道狭窄切开术, 术后排尿良好, 无术后明显出血、感染、尿瘘、尿失禁, 1例有轻度的勃起功能障碍。

3 讨论

尿道损伤是泌尿外科常见的急症, 尿道损伤治疗的目的是早期恢复尿道的连续性、引流尿液、减少术后并发症的发生［2］。早期手术组织新鲜, 弹性和血供良好, 创面愈合瘢痕小, 可避免因瘢痕组织压迫会阴部神经血管等引起的性功能障碍, 远期尿道狭窄的几率也大大降低, 减少患者二次手术的痛苦［3］。

骨盆骨折合并尿道损伤, 特别是骨盆骨折合并尿道断裂的患者病情较重, 常伴有复合伤, 入院时多伴有休克等表现,膀胱造瘘二期尿道成型术是最安全的方法［4］。腔镜治疗尿道损伤受到越来越多的关注, 腔镜下尿道会师术陆续在各方进行尝试探讨并有文献报道［5-7］。随着外科观念和技术的进步,微创理念和腔镜技术的快速发展, 输尿管镜下尿道会师术日益普遍, 近几年有替代开放性尿道会师术的趋势, 更多的临床医师倾向一期手术, 在腔内技术开展较好的地方, 开放尿道会师术已基本摒弃不用。Chang等［8］认为, 早期腔镜下尿道会师术可减少难治性尿道狭窄的发生, 并能有效地降低医疗费用, 早期手术的意义是显著的。

输尿管软镜下膀胱穿刺造瘘尿道会师术优势：①无需截石位, 缩短手术时间, 减少摆体位给患者带来的痛苦, 减少创伤。②输尿管软镜通过膀胱穿刺鞘可直接到达尿道断裂处,不用考虑尿道回缩及移位给手术带来的难度。③软镜的可弯曲性对组织的损伤更小, 减少术后瘢痕的形成。④同时行膀胱造瘘术后可进行膀胱冲洗, 减少血凝块堵塞导尿管, 减少膀胱刺激症及膀胱痉挛的发生。

综上所述, 膀胱造瘘输尿管软镜下尿道会师术治疗尿道断裂具有疗效可靠、手术创伤小、出血少、手术时间短、恢复快、术后并发症少等优点［9］。由于该手术在可视下进行,避免了传统开放手术的盲目性和医源性损伤, 降低了手术风险, 适合于早期尿道断裂的治疗。

［1］ 单锋芝, 徐滕滕, 程广舟, 等.后尿道断裂早期处理对尿道狭窄的影响.现代临床医学, 2009, 34(4):282-283.

［2］ Tunc HM, Tefekli AH, Kaplancan T, et al.Delayed repair of posterior urethral distraction injuries: long-term results.Urology,2000, 55(6):1837-1841.

［3］ 赵亮, 涂响安, 王文卫, 等.急诊内镜下尿道会师术治疗尿道断裂(附12例).中国内镜杂志, 2009, 15(2):190-192.

［4］ 李四明.改良尿道会师术治疗后尿道断裂疗效观察.临床和实验医学杂志, 2008, 7(1):101.

［5］ Mouraviev VB, Coburn M, Wantucci RA.The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fractures: comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty.J Urol,2005, 173(3):873-876.

［6］ Haidari M, Azargoon A, Mahmoudvand H, et al.Complications of primary realignment of posterior urethral disruption after pelvic trauma.Trauma Mon, 2014, 19(2):e13523.

［7］ 丁翔, 严春寅, 温端改, 等.输尿管镜下尿道置管术治疗前尿道断裂伤疗效观察.临床泌尿外科杂志, 2008, 24(6):448-449.

［8］ Chang PC, Hsu YC, Shee JJ, et al.Early endoscopic primary realignment decreases stricture formation and reduces medical costs in traumatic complete posterior urethral disruption in a 2-year follow-up.Chang Gung Med J, 2011, 34(2):179-185.

［9］ 陈国强, 何华亨, 涂涛.腔镜下尿道会师术治疗后尿道损伤16例.中华创伤杂志, 2005, 21(10):782-783.

Clinical investigation of flexible ureteroscopic urethral realignm ent

MA Ji-qiao.Department of Urology

Surgery, Jiangsu Xinyi City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xinyi 625000, China

Objective To investigate clinical method and effect of bladder puncture flexible ureteroscopic urethral realignment in the treatment of urethral disruption.M ethods A total of 17 patients with urethral disruption

treatment by bladder puncture colostomy flexible ureteroscopic urethral realignment.Their curative effects were analyzed.Results All the 17 cases received successful operation, and 11 cases of them had fluent urination, the other 6 cases had urethrostenosis.Among them, there were 5 improved cases under regular urethral dilatation, and 1 case with poor effect of dilatation.Plasma internal urethrotomy after 3 months provided good postoperative urination, without obvious hemorrhage, infection, urinary fistula, and uracratia.There was 1 case with mild erectile dysfunction.Conclusion Implement of bladder puncture colostomy flexible ureteroscopic urethral realignment under visible condition can avoid blindness and iatrogenic injury of traditional open surgery.This method can reduce surgical risk, and it is suitable for treating early urethral disruption.

Urethral disruption; Flexible ureteroscope; Urethral realignment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.015

625000 江苏省新沂市中医院泌尿外科

马继乔

2015-06-15］