后腹腔镜输尿管切开取石术难点及改进

周道平 刘云松 鸦杏鹏

后腹腔镜输尿管切开取石术难点及改进

周道平 刘云松 鸦杏鹏

目的 应用后腹腔镜行输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石, 探讨后腹腔镜手术难点及改进。方法 输尿管上段结石患者80例, 均行后腹腔镜输尿管切开取石术, 观察其临床疗效。结果 80例患者79例腹腔镜手术成功, 1例因肾周炎症严重改开放手术；1例结石移入肾内, 经腹腔镜下肾盂切开取出结石。患者术中及术后均无严重并发症。结论 熟悉后腹腔镜输尿管切开取石术的手术操作, 快速寻找结石、留置双J管及缩短输尿管切口缝合时间, 是后腹腔镜输尿管切开取石成功及减少患者创伤的关键。

腹腔镜；输尿管切开取石术；治疗改进

近20年来, 腹腔镜技术在泌尿外科得到了快速发展, 已涵盖了各类切除性手术及成型手术［1］。对于体外碎石效果差、嵌顿时间长、息肉包裹的输尿管上段结石, 后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureteralithotomy, RLU)已作为治疗首选［2］。本院2008年8月～2014年12月共行后腹腔镜输尿管切开取石术80例, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年8月～2014年12月收治的行后腹腔镜输尿管切开取石术患者80例为研究对象, 男52例,女28例；年龄34～70岁, 平均年龄50岁；均为输尿管上段结石。其中单侧结石中右侧45例, 左侧34例, 双侧结石1例,结石直径10～40 mm。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 双侧输尿管上段结石病例一期完成, 先做一侧；后改对侧卧位, 做对侧。术前均常规行泌尿系彩超、腹部平片(KUB)、全腹CT平扫等检查, 明确诊断, 排除手术禁忌证。相关病史中, 25例患者术前有1～2次体外冲击波碎石史(ESWL)；8例患者合并2型糖尿病, 术前均调整血糖达正常水平；13例患者合并尿路感染, 表现为发热或尿检白细胞升高, 术前均予抗菌药物控制感染, 复查体温及尿白细胞水平正常。术前30 min摄腹平片(KUB), X线阴性结石予复查泌尿系彩超确定结石部位。

1.2.2 手术方法 气管插管静脉复合全身麻醉成功后, 予留置尿管。取健侧卧位, 升高腰桥, 使患者呈折刀位。于患侧髂嵴上一横指腋中线处切开皮肤15 mm, 血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜。食指由切口伸入钝性分离腹膜后间隙, 塞入自制气囊注气500 m l扩张腹膜后间隙。取出气囊后, 食指引导下分别于腋后线12肋下缘 、腋前线肋弓下缘切开皮肤10 mm、5 mm, 分别穿入10 mm、5 mm曲卡作操作孔；髂嵴上切口置12 mm曲卡放观察镜。沿腰大肌前缘分离, 切开肾周筋膜, 根据术前定位片部位找到输尿管结石, 细电凝钩沿结石上缘纵行切开输尿管壁, 撬出结石, 置入双J管后, 3-0可吸收线缝合输尿管, 引流管由腋后线穿刺孔引出。

2 结果

80例患者79例腹腔镜手术成功, 1例因肾周炎症严重改开放手术, 发现肾周组织致密炎症, 经仔细分离结合注射器穿刺方找到输尿管及结石；1例结石移入肾内, 在腹腔镜下予肾盂切开取石成功。手术时间55～300 min, 平均时间110 min。术中出血量5～65 m l, 平均出血量30.5 ml。术后24 h复查KUB示双J管在位, 并置入膀胱内。一般术后2～3 d拔尿管, 5～7 d拔引流管, 平均7 d拆线出院。有5例术后少量漏尿, 经引流术后10～15 d愈合。术后1个月复查KUB示均无结石残留且双J管均在位, 于膀胱镜下拔除双J管, 术后随访3个月, 未发现输尿管狭窄症状。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科常见病, 其治疗现多采用无创、微创治疗方法, 包括ESWL、腹腔镜取石术和输尿管镜碎石术［3］。自1992年GAUR首创由腰部经后腹膜腔以来, 腹腔镜技术在泌尿外科应用得到飞速发展［4］。由于RLU不受输尿管扭曲、息肉包裹及结石质地等因素影响, 在治疗输尿管上段结石已广泛应用, 但是腹膜后腔因空间狭小, 解剖标志不明显, 导致在行腹腔镜输尿管切开取石术时存在较大手术风险。作者认为有3大难点并适当改进如下。

3.1 寻找结石 相对于经腹入路, 由于腹膜后入路操作空间狭小, 解剖标志不明确, 泌尿外科医师在术中寻找输尿管及输尿管结石存在一定难度。作者认为关键在于：①术前通过影像片, 根据相关解剖标记估计结石大概部位；②充分建立腹膜后间隙, 需沿腰大肌前缘与肾周筋膜后层间充分分离；③直视下仔细辩认腰大肌、腹膜反折、膈肌角、肾周脂肪囊等标志, 避免出现不必要损伤及并发症；④结石上方输尿管一般有不同程度扩张, 扩张输尿管与正常粗细输尿管交界处为结石所在。结石嵌顿处的输尿管多呈梭形膨大, 结石部位输尿管有炎症增厚。快速、准确的寻找输尿管上段结石是手术成功的关键, 可缩短手术时间, 减少术中损伤。

3.2 双J管留置 本组患者全部留置双J管引流, 初学时置管较费力, 后来采用国内张旭等［5］介绍的方法：将两段F4输尿管导管分别插入双J管的膀胱端和肾盂端, 自输尿管切口将双J管置入输尿管内, 近端达肾盂, 远端进入膀胱, 再拔除输尿管导管。该方法对于输尿管切口距肾盂有一定距离时非常方便, 因切口上下端双J管内均可放置一段输尿管导管。而对于结石距肾盂较近时, 尝试将远端插入导丝, 双J管远端插到膀胱后, 抽出导丝, 近端用两把分离钳交替夹住直接由输尿管切口上缘送入肾盂。合理的根据输尿管切口距肾盂的不同距离, 分别采用以上两种不同方法, 均能较快放入双J管。

3.3 输尿管切口缝合 因后腹腔空间狭小, 输尿管切口缝合打结有相当大困难。本人初期手术时仅缝合3～4针需1 h,占总手术时间50%。通过腹腔镜模拟训练箱练习, 缝合熟练程度明显提高。并且将打结方法作了改进, 方法如下：取10～15 cm 3-0可吸收缝线, 由输尿管切口一侧缝向另一侧,此时需注意输尿管壁的原位缝合, 避免上下交错。分离钳提起两端缝线, 切口两侧自然靠拢, 从另一穿刺孔用Hem-olok于输尿管壁外夹住两线, 如切口对合不紧, 可将Hem-olok向输尿管壁方向推移收紧。采用该方法后, 输尿管切口缝合时间明显缩短, 需5～10 min, 且术后随访未发现明显输尿管狭窄及漏尿。对于输尿管缝合技术困难的青年医师, 此法省时、省力, 且未见明显术后并发症。

综上所述, 后腹腔镜输尿管切开取石术具有微创、恢复快、一次性取石率高等优点, 可提高手术的成功率, 缩短手术时间, 减少患者创伤, 值得临床推广与应用。

［1］ Henkel TO, Potempa DM, Rassweiler J, et al.Experimental studies for clinical standardization of transabdominal laparoscopic nephrectomy.Eur Urol, 1994, 25(1):55-61.

［2］ Skrepetis K, Doumas K, Siafakas I, et al.Laparoscopic versus open ureterolithotomy.A comparative study.Eur Urol, 2001, 40(1):32-36,37.

［3］ 范天勇, 魏强, 石明, 等.后腹腔镜输尿管上段切开取石术的经验及学习曲线.中国内镜杂志, 2007, 13(5):541-542.

［4］ 左毅刚, 丁明霞, 王剑松, 等.腹腔镜泌尿外科手术中建立后腹膜腔方法的技术改进.中国内镜杂志, 2008, 14(8):801-803.

［5］ 张旭, 朱庆国, 马鑫, 等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例.临床泌尿外科杂志, 2003, 18(6):327-329.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.071

212400 句容市人民医院泌尿外科

2015-06-08］