第四脑室囊虫病39例手术分析

王松周 郑华锋 万要辉

第四脑室囊虫病39例手术分析

王松周 郑华锋 万要辉

目的 探讨第四脑室囊虫病的最佳治疗方案。方法 回顾性分析39例第四脑室囊虫病的临床资料, 探讨第四脑室囊虫病的发病机制和手术方法。结果 本组39例均行手术治疗, 术后常规抗囊虫治疗1～3个月。随访3年, 8例患者死亡, 其中5例死于脑出血, 2例患者死于急性心肌梗死, 1例患者死于大面积脑梗。其余31例患者未见复发。结论 治疗第四脑室囊虫病, 首选手术治疗, 手术中注意完整摘除囊肿, 可以取得满意疗效和预后。

第四脑室；囊虫病；手术

脑囊虫病的发病率比较高, 约占囊虫病的60%～80%, 多见于脑膜、大脑皮层, 亦见于脑室［1］。在脑室内的孤立性囊虫囊肿, 通常见于第四脑室。本组39例第四脑室囊虫病均经手术后病理证实, 且疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 39例第四脑室囊虫病患者, 其中男25例,女14例, 男女比1.8：1；年龄9～21岁23例, 22～62岁16例；病程2周～7年。检查有皮下囊性结节的17例, 视乳头水肿32例, 排绦虫史11例。

1.2 临床表现 头痛31例, 呕吐37例, 头晕21例, Brun征26例, 视乳头水肿32例, 皮下结节17例, 强迫头位8例。

1.3 辅助检查 本组39例患者行头颅CT检查, 均显示梗阻性脑积水。其中36例平扫第四脑室内呈现囊性低密度区,侧脑室与三脑室呈对称性扩大, 提示第四脑室占位性病变,梗阻性脑积水。3例侧脑室和三脑室显示扩张, 未见明显占位。33例行MRI检查, 显示第四脑室内囊性病变呈长T1和长T2信号, 其中见高信号头节20例。39例均行腰穿检查,脑脊液压力增高34例, 白细胞增多19例, 蛋白增高10例。脑脊液囊补试验39例, 其中30例阳性, 血液补体试验29例,其中18例阳性。

1.4 手术方法 采用气管内插管全身麻醉, 取俯卧或坐位。作枕后正中切口, 从枕外粗隆上2 cm开始, 向下延伸至第四颈椎棘突。用颅骨钻在枕鳞部钻孔, 用咬骨钳咬除枕骨鳞部,咬开枕骨大孔及寰椎后弓约2 cm, 其中7例未咬除寰椎后弓。“Y”行剪开硬脑膜, 暴露第四脑室正中孔。本组39例手术均顺利找到囊肿, 用细吸引器头轻轻吸起肿物, 完整取出囊肿。

2 结果

本组39例患者均行颅后窝开颅囊虫摘除术, 术后复查头颅CT, 扩张的脑室明显缩小, 梗阻性脑积水得到明显改善,临床症状均明显缓解或消失。39例病理报告证实为猪囊虫病, 全部治愈出院。常规抗囊虫病治疗1～3个月, 随访3年。8例患者死亡, 其中5例死于脑出血, 2例死于急性心肌梗死, 1例死于大面积脑梗。其余31例患者未见复发。

3 讨论

第四脑室囊虫病因造成脑脊液循环通路受阻, 导致阻塞性脑积水, 引起颅内压升高甚至脑疝猝死。首次报道第四脑室囊虫病的是早在1956年的Brikkorstaff等, 之后文献报道陆续才有。囊尾蚴俗称“囊虫”, 猪绦虫虫卵被中间宿主吞食后孵出六钩蚴, 其钻入肠壁随血液到达组织内发育成囊尾蚴［2,3］。六钩蚴随血液进入脑室脉络丛而形成脑室型囊虫病,脑上部脑室系统脑脊液的必经通道是第四脑室, 幼虫可以经过室间孔、导水管而进入第四脑室。因为囊壁发生渗透压的调节改变, 吸收大量脑脊液, 幼虫的体积逐渐膨胀变大, 形成大囊泡。由于脑室侧孔或正中孔的关系, 囊泡不能溢出而滞留在第四脑室继续生长发育。因此, 脑室系统囊虫病最多见于第四脑室。再者, 囊虫毒素作用于脑室脉络丛, 使其分泌增多, 囊虫即会浮游于脑脊液中, 或者阻塞中孔, 导致脑脊液循环障碍, 脑室变形, 产生梗阻性脑积水, 形成高颅压症。

Brun征是第四脑室囊虫病的特异性表现。即转头时突然出现眩晕、呕吐等症状。本组39例中26例有Brun征占66.7%, 说明此体征具有特异性。本组有头痛31例(79.5%),呕吐37例(94.9%), 视乳头水肿32例(82.1%), 强迫头位8例(20.5%), 皮下囊性结节17例(43.6%), 排绦虫11例(28.2%)。影像学检查本组39例(100.0%)均显示梗阻性脑积水, 而且36例(92.3%)显示第四脑室占位性病变, MRI显示头节20例(51.3%)。脑脊液囊补试验39例, 其中30例(76.9%)阳性, 血液补体试验29例, 其中18例(62.1%)阳性。综合上述临床资料, 第四脑室囊虫病应根据以下几点来确诊：①大便有绦虫节片。②皮下囊性结节活检证明为囊虫。③确定脑实质内有囊虫。④实验室检查血液、脑脊液囊虫免疫试验阳性。⑤CT及MRI显示第四脑室有占位和梗阻性脑积水, 且有头节显影。⑥有食米猪肉史。以上1～4项中某一项加第5项即可作为该病的主要诊断标准, 第6项为补充诊断标准。

脑室内囊虫最常见部位是第四脑室, 不论多发或单发,均可引起梗阻性脑积水, 为最佳手术适应证［4］。第四脑室囊虫病治疗以手术为首选, 辅以药物治疗［5,6］。手术前做常规的准备, 其中, 应重点注意纠正严重的高颅压, 避免术中可能出现急性脑膨出而影响手术进程。本组39例患者, 11例术前先行经侧脑室脑脊液外引流。28例术前均应用甘露醇、激素等药物脱水, 术中在剪开硬脑膜前30 min快速静脉滴注20%甘露醇250～500 ml, 手术过程脑压平稳, 术中未发生脑膨出。说明脱水治疗与脑室脑脊液外引流同样是预防脑膨出的有效措施。手术中尽可能做到囊肿完整娩出, 操作时应用放开侧孔的吸引器头, 利用低负压轻轻吸起囊肿, 然后从四脑室完整取出。这不但防止了吸引器头吸入囊肿的情况, 而且也避免了取囊虫时囊肿破裂的可能, 从而很大程度的降低了脑囊虫再感染的风险。如囊肿巨大, 则不可强行吸引或牵拉, 以免造成囊泡破溃。可以在处理好出口的粘连后用注射器抽出大部分囊液, 电凝封闭穿刺口后再小心用吸引器娩出［7］。本组39例患者均应用此手术方法治愈, 术后常规药物治疗。随访3年, 8例患者死亡, 其中5例死于脑出血, 2例死于急性心肌梗死, 1例死于大面积脑梗。其余31患者未见复发。

综上所述, 第四脑室囊虫病一旦确诊不宜保守治疗, 手术疗效满意, 而且, 治愈本病的关键是完整摘除囊肿。

［1］ 史玉泉.实用神经病学.上海：上海科技出版社, 1994:447-448.

［2］ 贾沛哲, 解旭东 , 王瑞先.第四脑室囊虫病1例误诊分析.中国实用神经疾病杂志, 2014(7):129-130.

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［5］ 姜之全, 娄飞云, 张少军.四脑室囊虫病的诊断和治疗.临床神经外科杂志, 2008(5):70-72.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.063

2014-11-03］

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