腹腔镜治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液的体会

苏真伟

腹腔镜治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液的体会

苏真伟

目的 探讨腹腔镜治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液的方法、技巧及注意事项。方法 应用腹腔镜技术治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液36例, 均在腹腔镜下行内环口荷包缝合高位结扎术+积液抽出术。观察临床疗效。结果 36例48侧疝及鞘膜积液手术均获得成功, 术后随访2～21个月, 无严重并发症及无一例复发。结论 腹腔镜下内环口高位结扎术+积液抽出术具有安全有效、瘢痕小、创伤轻、康复快、住院时间短、操作简便、无需特殊器械等优点, 非常适合在基层医院开展。

小儿；腹股沟斜疝；鞘膜积液；腹腔镜

腹股沟斜疝和鞘膜积液是最常见的小儿外科疾病, 疝囊或鞘突高位结扎术是最常用且有效的治疗方法。腹腔镜下行疝高位结扎手术, 具有操作简单、效果确切、对患儿损伤小、术后恢复快、并发症少、瘢痕小及可同时诊治隐性疝等优点,已经广泛应用于临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组小儿腹股沟疝及鞘膜积液36例(48侧),其中小儿腹股沟斜疝26例, 男20例, 25侧。女6例, 9侧,共34侧。鞘膜积液10例, 14侧。年龄22个月～11岁, 平均年龄4.4岁。其中术前临床体检发现单侧腹股沟斜疝及单侧鞘膜积液23例, 双侧疝合并1侧隐睾1例；术中发现对侧鞘突未闭12例。

1.2 手术器械 采用Olympus腹腔镜系统。5 mm直径30°微型腹腔镜及穿刺套管。术前禁食4～6 h, 清醒状态下自行排空尿液, 无须置胃管和导尿管。气管插管麻醉。脐部开放式入腹腔, 在脐窝置入1个5 mm Trocar, 建立CO2气腹, 8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。探查腹腔, 如果为单侧鞘突未闭合, 在同侧相当于麦氏点的稍上方置入另外1个5 mm Trocar；在疝囊颈上方的稍外侧穿入一带线缝针(爱惜康2-0非吸收丝线), 将线尾留于体外, 在腹腔镜监视下术者单手持针在疝囊入口水平, 分3～4次将缝针在腹膜下潜行环绕鞘突入口完整1周, 助手挤出疝囊内的积气, 收紧缝线检查无漏洞后, 采用单手打结技术结扎鞘突。最后采用穿腹壁途径取出缝针。如果为鞘膜积液或圆韧带囊肿, 则在结扎鞘突之后用5 ml注射器取无血管区抽出积液。如果对侧鞘突未闭合,则在不增加戳孔的条件下, 用同样方法缝合结扎鞘突。术后不应用抗生素, 麻醉清醒后4～6 h 进食。

2 结果

36例患儿应用上述方法全部获得成功。手术时间15～30 min, 平均时间24 min。单侧腹股沟斜疝和鞘膜积液术中发现对侧内环口未闭12例, 均结扎封闭内环口。1例5岁女孩右侧斜疝, 该患儿14个月前因急性化脓性阑尾炎、阑尾穿孔行腹腔镜阑尾切除术。术中发现患儿右侧鞘突未闭合, 但因腹腔感染较重未予行鞘突高位结扎。本次手术再次经脐部开放式置入Trocar顺利, 除大网膜与右下腹壁有粘连予以松解外, 手术过程顺利, 未影响缝闭内环口。2例腹壁气肿, 2 d后自行消失。1例8岁右侧斜疝男孩术前超声检查发现有双

侧睾丸微石症, 术中经过顺利, 腹腔探查未发现精索及输精管异常。1例9岁男孩双侧腹股沟斜疝合并左侧高位隐睾,术中行右侧鞘突高位结扎术及左侧睾丸牵引固定术。36例患儿术后随访时间2～21个月, 平均随访时间13.4个月, 无一例复发, 超声检查无睾丸萎缩和坏死, 无脐部戳孔疝、肠粘连、肠梗阻、髂腹股沟及髂腹下神经损伤及腹股沟区疼痛麻木等并发症。

3 讨论

胚胎期睾丸或卵巢在下降的过程中, 腹膜在腹股沟管内形成鞘状突起, 它随睾丸或卵巢一同下降阴囊或大阴唇内。正常发育时, 出生前后鞘状突逐渐萎缩闭塞。如发育异常,鞘状突未闭塞、闭塞不全或部分闭塞时, 则形成腹股沟疝、鞘膜积液或子宫圆韧带囊肿［1］。腹腔镜下行小儿腹股沟疝囊高位结扎术已见大量报道。 Yuk Him Tam等［2］用勾形针在腹膜外环行高位结扎疝囊颈。李宇洲等［3］利用自制的带线针和针钩, 采取提插式内环缝扎法缝合针缝合关闭内环口。李炳等［4］用20 ml注射器针头穿线缝合疝囊颈。牛志尚等［5］采用经腹壁穿入腹腔一2-0带针丝线, 单持针器打结法荷包缝合未闭合内环口。本组患儿采用此种操作方法。尽管手术方法及器械大同小异, 最终都是通过结扎内环口而达到理想的临床效果。如果内环口宽大、周围腹膜松弛、腹横筋膜薄弱的病例, 在内环高位结扎的基础上将脐内侧襞与内环口周围的腹横筋膜缝扎或腹横筋膜及腹内斜肌的弓状下缘与腹股沟韧带缝扎［6］。也可将将脐正中襞缝合覆盖疝内环口及周围［7］。在实践中作者体会到, 与传统手术相比较, 腹腔镜下行疝囊高位结扎术有如下优点［8］：①创伤小, 腹股沟管的解剖结构不被破坏, 对内环周围的腹壁下血管及精索血管和输精管均不造成损伤。②手术操作简单, 手术时间短。③同时检查对侧鞘突关闭情况, 对于小儿常见的双侧鞘突未闭, 在不增加戳口的条件下同时完成两侧手术；④绝对高位结扎鞘突, 无阴囊水肿血肿等并发症发生；⑤术后痛苦轻、恢复快,术后切口瘢痕不明显；⑥复发率低。李宇洲等［9］报道腹腔镜手术复发率为0.82%。本组患儿术后无一例复发, 可能是由于样本量较小或部分病例随访时间短等原因。⑦由于手术范围解剖结构比较固定、变异小、术野清晰, 操作步骤简单,手术过程安全, 是小儿腹腔镜初学者积累经验极好的适应证。

小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液是小儿外科最常见的疾病,患者数量多。用腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝或鞘膜积液设备简单、操作容易、学习曲线短, 非常适合在基层医院开展。

参考文献

［1］ 张金哲, 杨啟政, 刘贵麟.中华小儿外科学.郑州:郑州大学出版社, 2006:459-464.

［2］ Yuk Him Tam, Kim Hung Lee, Jennifer Dart Yin Sihoe, et al.Laparoscopic hernia repair in children by the hook method: a single-center series of 433 consecutive patientsy.J Pediatr surg, 2009(44):1502-1505.

［3］ 李宇洲, 姚干, 梁健升, 等.微型腹腔镜治疗小儿鞘突未闭10年回顾.中华小儿外科杂志, 2008, 29(2):90-93.

［4］ 李炳, 刘树立, 陈卫兵, 等.腹腔镜治疗小婴儿腹股沟斜疝79例体会.中华小儿外科杂志, 2012, 33(1):70-72.

［5］ 牛志尚, 郝春生, 叶辉, 等.经脐单一部位单通道与双通道腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的对比研究.中国微创外科杂志, 2013, 13(12):1112-1115.

［6］ 戚聿昌, 叶辉, 李龙, 等.内置操作通道腹腔镜经脐单孔疝囊高位结扎术的应用.中国微创外科杂志, 2012, 12(3):223-229.

［7］ 向国安, 陈开运, 王汉宁, 等.脐正中襞在腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的应用(附105例报告) .中国微创外科杂志, 2006, 6(10):764-765.

［8］ 李龙.小儿腹腔镜外科的新进展.中国微创外科杂志, 2002, 2(z1):31-34.

［9］ 李宇洲, 姚干, 梁健升, 等.微型腹腔镜治疗小儿斜疝4500例体会.中国微创外科杂志, 2007, 7(12):1149-1151.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.065

2014-10-11］

118002 丹东市妇女儿童医院