翼状胬肉治疗进展

张丹娜 杨桂芳

翼状胬肉是眼科最常见的眼表疾病，表现为结膜下增生的纤维结缔组织及血管侵及角膜，一般发生在鼻侧，颞侧较为少见。翼状胬肉不仅影响美观，而且在早期可破坏眼表结构、影响泪膜稳定性等因素造成干眼[1]，并且随着其不断增长压迫眼球引起散光，严重者遮盖瞳孔，从而不同程度引起视力下降[2]。以往的研究将翼状胬肉归纳为结膜变性和增生性疾病[3]。近年来随着多种肿瘤相关基因在翼状胬肉中异常表达的发现，并且翼状胬肉对角膜的侵润，发育的轻度营养不良，以及术后复发等[4]。使得越来越多的学者认为翼状胬肉具有类似肿瘤的生物学特征[5]。翼状胬肉治疗方式多采用手术切除，但复发率高，多次复发可以造成睑球粘连，眼球运动障碍，角巩膜变薄、复视等并发症[6-7]。本文结合目前国内外研究现状对翼状胬肉治疗进展作一综述，以期为其临床治疗提供理论依据和新的思维方向。

1 手术治疗

早期的小而静止型翼状胬肉，可给予人工泪液缓解眼部异物感，如果充血较重，可用抗生素眼药水、皮质类固醇眼药水减轻充血及控制进展。对于侵入角膜影响视功能或影响美观的翼状胬肉，可行手术治疗。

1.1 传统手术方式 主要单纯翼状胬肉切除和翼状胬肉转位术。前者单纯切除翼状胬肉保留余下结膜固定于浅层巩膜及周围正常结膜，此方法可能残留翼状胬肉细胞，容易复发；后者将翼状胬肉头部转位至鼻侧，改变其生长方向，操作简单，但影响美观。

1.2 改良手术方式

1.2.1 翼状胬肉切除联合羊膜移植术 翼状胬肉切除后将裸露的巩膜上移植合适大小的羊膜，是利用羊膜作为支架使周围正常的结膜上皮沿羊膜移行增生，羊膜移植于眼表后，周边结膜上皮细胞沿羊膜移行增生，过渡恢复正常眼表。羊膜材料来源广泛，具有减轻炎症反应、促进上皮愈合与角膜缘干细胞功能修复的作用[8-10]，自1995年Kim等[11]报告用羊膜重建眼表获得成功以来开始广泛应用于翼状胬肉的治疗。Katbaab等[8]对50例初发性翼状胬肉行胬肉切除联合羊膜移植术，随访1年胬肉复发率为2%，术后仅1例（2%）出现羊膜溶解需再次手术。

1.2.2 翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术 翼状胬肉切除后，将带蒂结膜瓣牵引至裸露的巩膜处并暴露近角膜缘处巩膜约1 mm，此方法结膜瓣能迅速成活，通过屏障作用，阻止胬肉复发。并且角膜上皮的修复较暴露出再生的结膜快，避免了结膜再次入侵角膜。Kheirkhah等[9]将42例原发性翼状胬肉随分为两组组，分别行胬肉切除联合羊膜移植术与联合结膜瓣移植术，随访12个月，复发率分别为10.5%与10%。两者胬肉复发率无明显差异。

1.2.3 翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术 翼状胬肉切除后将上方或下方游离含角膜缘组织的结膜瓣移植于裸露的巩膜处。有研究表明翼状胬肉的发生与角膜缘的干细胞缺乏有关[12]，此手术通过修复受损的角膜缘上皮，恢复干细胞数量，达到恢复正常眼表的目的[13-14]。Malek等[15]分别采用角膜缘干细胞移植法与单纯胬肉切除联合术中应用丝裂霉素（MMC）法治疗翼状胬肉，随访2年比较两种手术方式术后胬肉复发率，角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉复发率约为3.33%，单纯胬肉切除联合术中应用丝裂霉素（mitomycin，MMC）法治疗组复发率为23.3%。

1.2.4 其他手术方法 准分子激光治疗性角膜切削术（PTK）应用于翼状胬肉的治疗，能精确地切削角膜组织，使角膜创面更加平滑，利于角膜上皮快速修复[16-18]。另外，对于侵入角膜较深的复发性翼状胬肉可采用胬肉切除联合板层角巩膜移植术进行治疗[19]。单纯胬肉切除术后复发率高，联合自体结膜或角膜缘干细胞移植、羊膜移植能降低复发率[20-22]。对于初发的翼状胬肉，胬肉切除联合自体结膜或角膜缘干细胞移植的复发率比联合羊膜移植更低[10，23-24]。联合角膜缘干细胞移植术能有效降低胬肉复发可能，适于角膜缘损坏或者缺失，角膜缘干细胞功能严重破坏以及复发性翼状胬肉。无论哪种手术方式的选择，都应遵循两个原则：（1）尽量完整切除翼状胬肉组织，力求保留的结膜分离得如“洋葱皮”样菲薄；（2）力求对眼球组织的骚扰达到最小，角膜及角膜缘伤口平整光滑是基本要求。角膜面及角膜缘伤口的小凹使得泪液分布不均，导致本来因泪膜异常使得翼状胬肉发生的因素持续并加重存在，进一步推动翼状胬肉的复发[25]。并且瘢痕组织可能导致假性胬肉的发生，假性胬肉即角膜缘受损处与结膜之间形成的桥带。所以在翼状胬肉的手术中每位临床医生均应引起重视，不能因为它是所谓的“小手术”而放松要求。笔者提倡翼状胬肉的手术显微镜下精细操作。

2 抗代谢药物治疗

组织中大量细胞生长因子的高表达是翼状胬肉的发生和复发的主要原因，细胞生长因子刺激成纤维细胞增殖及纤维血管组织生成。抗代谢药物可抑制细胞生长因子表达，抑制成纤维细胞增殖及纤维血管组织生成，降低术后复发率。

2.1 丝裂霉素C（mitomycin，MMC）丝裂霉素C是由头状链霉菌发酵物滤液中分离出来的一种抗生素类抗肿瘤药物。它与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构，抑制增殖期细胞的DNA复制，同时也作用于静止期细胞DNA和蛋白质合成，从而阻止细胞分化和复制。胬肉手术治疗中加用 MMC可以降低胬肉复发率，但存在延缓角结膜上皮修复、角巩膜溶解等并发症。目前认为术中运用MMC的安全浓度为0.02%，持续3 min后用大量清水冲洗[26]。术后滴药时机选择在角膜上皮大部分修复后，此时结膜创面尚未完全长好，既可以继续有力地抑制纤维血管的增生，又不妨碍角膜创面的继续愈合，从而减少了并发症。Diaz等[27]采用胬肉切除联合术中应用丝裂霉素C治疗翼状胬肉68例，复发率12.8%，术后发生巩膜溶解与结膜囊肿并发症各1例。Perez-Rico[28]报道在翼状胬肉术中一次性使用0.02% 丝裂霉素C 1 min，术后3个月内角膜内皮细胞计数无明显下降。2.2 5-氟尿嘧啶（5-FU）5-氟尿嘧啶是较安全的纤维组织抑制剂，能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，干扰DNA 的合成，仅对增生细胞有毒性作用[29]。Salustiano等[29]的研究把240只眼的翼状胬肉随机分为两组，每组120只眼，治疗组手术中使用含有5氟尿嘧啶25 mg/mL海绵放置5 min，对照组未使用5氟尿嘧啶，90 d后观察，治疗组的复发率为5.83%，对照组的复发率为25.5%，两者有统计学差异。但Kareem等[30]研究比较了在翼状胬肉术中应用丝裂霉素C与5氟尿嘧啶的有效性与安全性，结果表明术中联合应用丝裂霉素C较单纯胬肉切除术明显降低复发率，两者有显著差异（P=0.03），术中联合应用5氟尿嘧啶较单纯胬肉切除术降低复发率，两者无显著差异（P=0.07）；均未出现手术并发症。尽管抗代谢药物能明显降低复发率，但同时也有潜在的甚至严重威胁视力的并发症存在[31-33]，例如愈合延迟、感染性巩膜炎、穿孔、眼内炎甚至巩膜溶解等并发症；因此，应用抗代谢药物治疗翼状胬肉，合理的给药方式、首次给药时间、治疗剂量和疗程的选择、远期疗效等问题仍需大规模、多中心的临床试验提供进一步的证据。

3 抗生长因子（VEGF）单克隆抗体应用

贝伐单抗（Bevacizumab）即阿瓦斯汀（avastin），是一种单克隆抗体，通过抑制VEGF（血管内皮生成因子）的生物学活性从而抑制新生血管生成，在抑制角膜和虹膜等眼前节的新生血管的疗效是明确的。Fallah 等[34]的研究发现贝伐单抗对预防翼状胬肉的复发是有效的。Ozgurhan等[35]对44只复发性翼状胬肉随机分两组，每组22只翼状胬肉，治疗组术后一月开始使用贝伐单抗（5 mg/mL），治疗组使用人工泪液，两组均每日4次共2个月，6个月后观察发现两组在翼状胬肉患者的年龄、性别、翼状胬肉的分期，复发的次数均无明显差异性。治疗组无复发，对照组有5例复发，两组均无角膜新生血管等其他并发症。

4 放射治疗放射治疗

通过电离辐射损害细胞遗传特性，减弱细胞分化增殖，抑制成纤维细胞增殖和新生血管形成，防止翼状胬肉术后复发[36]。β射线（Sr90）在预防翼状胬肉的复发中已使用超过半个世纪，其效果也是显著的。但由于其可能造成巩膜坏死、白内障、眼部感染等严重并发症最终导致失明而使其使用受到局限。Qin等[37]通过10年的研究发现低剂量的Sr90使用在对翼状胬肉的复发是安全而有效的，推荐用法：术后6 d后开始使用，隔天照射，每日总剂量2000~3000 cGy，分3次完成。

5 其他疗法

除上述翼状胬肉辅助治疗方法外，目前应用于临床的疗法还有激光治疗，是通过热效应，照射封闭翼状胬肉的供血血管，使其处于“贫血”状态，生长缓慢或停止生长。另外还有冷冻治疗、纤维蛋白胶代替缝线在翼状胬肉手术中的应用以及糖皮质激素的术前术后辅助使用等等。

6 小结

翼状胬肉的发病机制尚未完全清楚，目前的研究表明跟多种因素有关，翼状胬肉的治疗方式也繁多，但普遍以手术为主，其他治疗方式为辅，笔者认为最重要的是在手术过程中尽可能地切除翼状胬肉组织，同时保持角膜面的光滑，术后促进角膜面尽快上皮化，从而减少翼状胬肉的复发率。

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