重症口腔颌面部间隙感染合并糖尿病31例临床分析*

吕继连 孙歌鸿 张瑞

口腔颌面部间隙感染是指发生于口腔颌骨周围软组织及颜面部的化脓性炎症，确定感染扩散的主要因素之一是宿主的防御机制。糖尿病影响患者的多个方面，使其免疫功能降低，加上现在患者生活水平较高，增加感染的机会。本研究选取本院2011年10月-2014年12月收治的31例重症颌面颈部间隙感染合并糖尿病患者，对其治疗情况和效果进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 31例患者中男19例，女12例，发病年龄39~84岁，平均（60.2±8.5）岁。患者多以咽喉痛、发热、颈痛及呼吸困难等症状就诊。依据临床典型表现、实验室检查及颌面颈部CT或彩超等进行诊断。其中牙源性感染25例（80.6%），呼吸道感染4例（12.9%），腺源性感染2例（6.5%）。31例患者均为2型糖尿病，入院时空腹血糖9.01~29.76 mmol/L，平均（14.39±2.73）mmol/L，白细胞计数（12.8~41.2）×109/L，平均（27.5±4.4）×109/L。降钙素原PCT 0.6~9.7 ng/mL，平均（3.7±1.6）ng/mL，细菌培养阳性18例，其中链球菌感染6例，金黄色葡萄球菌5例，白色念珠菌感染3例，肺炎克雷伯杆菌感染3例，铜绿假单胞菌1例。

1.2 治疗方法 患者病情发展迅猛，就诊时多有脓肿，不间断使用抗生素，并给予全身对症支持治疗，注意血糖，行脓培养+药敏试验，根据药敏结果调整抗生素。对于确诊已有脓肿的患者，或脓肿尚未形成，但病情进展迅猛，全身有中毒症状，已压迫气道影响呼吸等，尽早行切开引流，必要时行气管切开。注意血糖监测，请相关科室协助控制血糖并调整患者饮食，让患者规律服用降糖药；对于血糖较高口服药物治疗效果不佳者，将患者血糖值控制在8 mmol/L以下最好。

2 结果

31例严重感染合并糖尿病患者住院13~36 d，平均（21.4±6.3）d，其中30例口腔颌面部严重感染治愈，1例死亡（3.22%），感染来源于呼吸道，死亡原因是患者高龄75岁，伴2型糖尿病，高血压3级，冠心病：不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级，伴发急性左心心力衰致全身多器官衰竭。30例治愈的患者在治疗过程中，全部行脓肿扩大切开引流，其中3例行二次切开引流术，6例行气管切开术，3例伴发纵隔脓肿，1例发生脑梗死。

3 讨论

口腔颌面部间隙感染均为继发性，感染途径多来源于牙源性感染，是糖尿病患者多发[1]，感染更严重，多间隙感染的发生率更高，易引发并发症，死亡率高[2]。重症颌面间隙感染发病率逐年递增，且病情危重程度显著升高，Wong[3]对中国台湾地区2790例口腔颌面颈部感染住院患者的流行病学调查显示，18例患者死亡，其中14例患者存在免疫功能受损，12例（66.7%）患糖尿病，提示糖尿病导致的免疫受损是颌面颈部感染恶化并导致死亡的重要原因。血统和感染相互影响[4]。因此，对于颌面颈部间隙感染合并糖尿病患者，应同时进行控制血糖和感染。

口腔颌面颈部感染经常由多种病原菌引发，最常见的病原菌为需氧的草绿色链球菌、β-溶血性链球菌、葡萄球菌属以及肺炎克雷伯菌，厌氧的拟杆菌属以及消化链球菌属。但对于伴糖尿病的颌面颈部间隙感染，链球菌是最常见的病原菌，其可能原因是在宿主防御机制受损时，尤其是糖尿病患者中性粒细胞功能受损，使革兰阴性杆菌在口咽部的定植增加。颌面颈部间隙感染最常见为牙源性的，其次为上呼吸道感染来源。本组病例中，牙源性感染25例，占80.6%；链球菌的检出率为38.8%。与文献[5-9]报道基本一致。链球菌、葡萄球菌常为化脓性感染的菌体，球菌、厌氧杆菌、梭型杆菌和螺旋体等坏疸属非气性细菌易引起腐败性感染。厌氧型为主的混合细菌易造成颌面部牙源感染。头孢类抗生素对需氧型细菌很有效，是对人体的副作用非常小的抗生素之一，但甲硝唑是治疗厌氧型细菌感染的国际公认的最有效药物，奥硝唑相比甲硝唑而言副作用更小。我院在本次治疗中待药敏试验结果出来之前采取了头孢替安或头孢哌酮舒巴坦与奥硝唑一起联用，随后根据药敏试验结果及时调整抗生素，所以取得很好的疗效。本组31例患者，治愈30例，取得了良好的效果。因此对于伴糖尿病的颌面颈部间隙感染患者，在药敏结果出来之前的经验用药需考虑到常见优势菌链球菌，对于牙源性患者，经验用药尚需加用抗厌氧菌药物，这才能缩短疗程，有效控制病情。

对于糖尿病患者颌面颈部间隙感染，脓肿形成，或脓肿虽然还没形成，但病情进展迅猛，全身出现明显中毒症状，已压迫气道影响呼吸时，切开引流是控制感染的首要方法，需尽早行切开引流，必要时行气管切开，以保持气道通畅[6]。若患者咽旁或颌下翼颌间隙的肿胀明显，压迫呼吸道，应考虑紧急进行气管插管或气管切开术，保证呼吸道通畅。本科的31例行脓肿扩大切开引流患者中，2例患者在急诊局麻下进行气管切开和脓肿切开引流术，4例患者在清醒状态进行纤维支气管镜下气管置管，通畅呼吸道，然后进行脓肿切开引流术和气管切开术，其余患者在全麻下气管置管畅通呼吸，未给予气管切开。对于伴有颈部脓肿的患者，要在切开气管引流同时进行颈部脓肿切开引流。手术不宜保守，本组3例再发二次手术，对于多间隙感染，最好多处切开或广泛性切开，保证各脓腔分离充分，以保证引流充分。术后应用大量的生理盐水及双氧水交替冲洗，每日换药2~3次[10-11]。在治疗上，采用抗感染、控制血糖、全身支持对症处理与局部处理相结合的方法，预防感败血症、脓毒血症等严重并发症。老年糖尿病患者常有高血压、心脏病、肾功能不全等，颌面颈部重症感染、手术应激、高血糖等常常会诱发心脏病及肾功能的恶化。对于合并心、肾功能不全的患者，应选择肾毒性低的药物，并控制补液量及补液速度，监测心功及肾功能的变化[12-14]。对同时伴有下行性坏死性纵隔炎或心包积液患者，应同时请心胸外科配合行脓肿切开引流，及时行病灶治疗，治疗间隙感染，预防复发；对于牙源性感染患者，待患者病情稳定后拔除患牙。

此外，局部肿痛、开口困难、吞咽困难而进食受限，患者会出现营养不良，甚至低蛋白血症，同时大部分感染患者均有体温升高，消耗大量能量，造成体内蛋白质的消耗，出现体重下降、抵抗力进一步下降[15]。在局部切开引流、全身抗感染治疗的同时，要给予鼻饲营养液，纠正低蛋白血症，采用静脉给予白蛋白或新鲜血浆等方式。31例患者在抗感染的同时与内分泌科联合给予系统糖尿病治疗，通过药物等，逐渐将血糖调控在正常范围，同时采用全身支持治疗，提高了患者的抵抗力，保证水、电解质酸碱平衡，使血糖平稳。

因重症口腔颌面部起病急，症状重，易引起脓毒血症、纵隔脓肿、胸腔及心包感染等严重并发症，甚至危及患者生命。临床医生高度警惕，早期明确诊断，及时进行治疗，提高疗效，减少并发症和死亡率。笔者认为，采取血糖控制同时维持呼吸道通畅，足量、足疗程使用敏感抗生素，应尽早行手术探查广泛切开引流及多学科综合治疗全身基础性疾病，可取得满意治疗效果。

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