经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤25例临床研究

王霄鹏

经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤25例临床研究

王霄鹏

目的 观察经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤的临床疗效。方.25例直肠肿瘤住院患者均行经肛门内镜显微手术。观察患者手术时间、住院时间、创面出血及远期随访情况。结果 手术均成功实施, 无死亡患者。手术时间平均(94.24±25.08)min；术中创面出血10～80 ml, 均经电凝和缝合成功止血。术后住院时间7～9 d, 平均住院时间7.8 d。术后3个月复查肠镜, 未见肿瘤复发。结论 经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤疗效较好, 不良反应少, 值得临床推广。

肛门；内镜显微手术；直肠肿瘤

随着微创技术的发展, 经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM)已越来越多地应用于临床, 尤其是早期直肠癌和其他直肠肿瘤。TEM是一种兼有内镜、腹腔镜和显微手术三种先进技术优点于一身的经肛门切除直肠肿瘤的微创保肛手术方法, 由德国的医生Buess 和Mentges于1980～1983年研发, 并于1983 年首次应用于临床［1］。TEM主要特点如下：①可视图像由立体视镜获得, 所以清晰度高, 手术视野深度大；②设备固定后, 器械插入和操作在同一平面上, 较腹腔镜利于操作；③能治疗经肛门传统器械不能到达部位的直肠肿瘤［2,3］。有学者报道［4］, TEM的并发症发生率为4.3%, 复发率为7.0%, 显著低于普通外科手术。2014年1～7月沈阳市肛肠医院肛肠科对25例直肠类癌患者采用TEM进行治疗, 取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择沈阳市肛肠医院2014年1～7月住院的25例直肠肿瘤住院患者, 其中男16例, 女9例；年龄27～60岁,平均年龄(48.26±11.71)岁。入选标准：①术前病理诊断为腺瘤, 肿瘤累及肠壁直径不足1/2周；②术前病理诊断为高级别上皮内瘤变或直肠癌, 直肠腔内超声显示肿瘤未侵及固有肌层者；③T2期或T2期以下直肠癌, 患者拒绝传统根治性手术；④直肠占位, 直肠腔内超声提示直肠类癌, 肿瘤直径＜2 cm。排除标准：①T2期以上直肠癌或术前考虑有淋巴转移或远处转移的直肠癌患者；②多发性肿瘤患者；③全身状况差, 无法耐受全身麻醉者。

1.2 方法 根据肿瘤在直肠内的方位决定体位, 所取体位应保证将肿瘤放于术野的正下方。全身麻醉。扩肛约两指宽后向直肠内插入长度适当的特制直肠镜, 在照明下找到病灶后将直肠镜固定在手术床上。盖上直肠镜的后面板, 插入电

视镜, 连接各种管线及显示器后向直肠腔内注入CO2气体,调节气压控制在1.6～2.0 kPa。从直肠镜后面板插入针形电刀和组织钳, 在瘤体的四周用电刀电凝出切除的标记线, 切线应距肿瘤边缘1 cm以上。手术从瘤体的右侧缘切开黏膜直至肠壁外脂肪层, 用组织钳轻轻牵起切开的瘤体侧, 然后沿标记线将瘤体包括整块肠壁完整切除。取出标本后, 用可吸收滑线将直肠创面作横向行进的连续缝合。最后用铆钉固定缝线［5,6］。

2 结果

2.1 患者基线情.25例患者, 肿瘤位于直肠后壁者8例、右侧壁者7例、前壁4例、左侧壁6例。TNM分期：T0N0M.10例, T1N0M.13例, T2N0M.2例。患者肿瘤直径平均(1.8±0.7)cm。病灶距离肛缘平均(7.6±2.4)cm。

2.2 手术情况 TEM均成功实施, 无死亡患者。手术时间75～120 min, 平均手术时间(94.24±25.08)min；术中创面少出血10～80 ml, 均经电凝和缝合成功止血。术后住院时间7～9 d,平均住院时间7.8 d。术后病理检查均确诊为直肠类癌, 基底和切缘未见病变累及。术中有1例电刀切除肿物, 误伤肠管,局部修补后预后良好。

2.3 随访 术后3个月复查肠镜, 创面基本愈合, 预后良好未见肿瘤复发。

3 讨论

直肠类癌具有潜在恶性, 其大小决定不同的治疗方案：对于直径＜2 cm的患者, 其大多不会侵犯肌层, 不会发生淋巴结转移, 多为低度恶性, 仅需局部切除。超过2 cm者, 其多侵犯肌层并有淋巴结的转移。恶性程度较高, 应按照癌的要求做根治性手术［7］。结合术后病理和随访, 作者认为, 若肿瘤≤1.5 cm、浸润深度未超出黏膜下层、无淋巴结转移者,可行TEM局部切除。直肠类癌TEM完全切除标准为基底无类癌组织, 各边缘0.2 cm以上非类癌组织。对于直径0.5 cm左右的直肠类癌, 可采用内镜黏膜切除术进行治疗。

TEM治疗直肠类癌, 其并发症主要是出血、穿孔、肠瘘及肛门失禁等［8］。因此, 在操作的过程中要避免出血。对于切除过程中发现有显露的血管, 必须及时进行电凝止血：小的血管可以直接烧灼, 大的血管可以钳夹后烧灼。最后, 用可吸收线缝合创面, 既能起到止血目的, 也可以保护创面。TEM的另一严重并发症是肠穿孔及肠瘘。在TEM治疗之前,常规予以肠道准备, 加上TEM是在直视下进行。因此, 出现的穿孔一般较小, 其腹膜炎及皮下气肿的体征往往较轻。术中发现穿孔应及时缝合, 结合术后禁食、抗炎、半卧位等治疗,患者一般可以避免再次手术修补。在操作过程中, 要始终保持视野清晰, 充分认清操作的层面, 尽可能在黏膜下层完成操作。反复行黏膜下层注射, 有助于避免穿孔的发生。

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［8］ Lee EJ, Lee JB, Lee SH, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors-1, 000 colorectal ESD cases: one specialized institute's experiences. Surg Endosc.2013.27(1):31-39.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.039

2014-09-03］

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