宫颈冷刀锥切治疗CIN的临床观察

徐先容

宫颈冷刀锥切治疗CIN的临床观察

徐先容

目的 探讨薄片液基细胞学检查(TCT)配合阴道镜宫颈活检在宫颈上皮瘤样病变(CIN)的筛查诊断及宫颈冷刀锥切治疗CIN的临床效果。方法 248例患者行液基薄层细胞检测(TCT)检查, 发现意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)患者108例, 阴道镜图像异常的取活检, 发现CIN 2～3级的患者(55例)行宫颈冷刀锥切。结果 患者术后病理检查发现CIN 2～3级48例, 7例病检结果为子宫颈乳头状糜烂, 经过4～6个月随访, 并行复查取活检, 宫颈外观愈合良好, 未发现异常。结论 TCT检测、阴道镜检查、病理学检测, 经过三步检查, 就可以发现宫颈上皮内瘤样病变CIN, 而宫颈冷刀锥切是治疗CIN的最有效方法。CIN治疗后的随访也很重要。

阴道镜；宫颈冷刀锥切；宫颈上皮瘤样病变

CIN是与子宫浸润癌密切相关的一组子宫颈病变, 是一种进展性的组织形态学和分子生物学变化, 常发生于25～45岁性活跃期妇女。大部分低级别CIN可自然消退, 高级别CIN具有癌变潜能, 可能发展为浸润癌, 被视为癌前病变, CIN分为1～3级, 反映了宫颈癌的发生发展的连续过程, 通过筛查发现CIN及时治疗高级别病变, 是预防宫颈癌行之有效的方法。目前经典的宫颈癌筛查方法包括TCT检测、电子阴道镜检查和组织病理学检测, 可以发现癌前病变CIN及宫颈癌早期。发现及治疗CIN是阻断宫颈癌很有效的手段,本院近年来TCT发现ASCUS, 再结合阴道镜检查并取活检,病理回报是CIN, 对CIN 1级的患者随访观察, 半年后复查, CIN 2～3级的患者行宫颈冷刀锥切, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院近1年门诊有248例患者行TCT检查,检查前3 d阴道内不上药、冲洗, 取材刷子的尖端伸进宫颈管内, 顺时针方向力度均匀转动10圈左右。刷子在细胞保存液旋转多次后留置其中送病检。发现ASCUS患者108例,其中CIN 70例, 年龄35～50岁, 其中接触性出血10例, 中重度宫颈糜烂18例, 轻度宫颈糜烂28例, 宫颈外观完全正常24例, 大部分患者自觉正常, 无白带增多、异味、同房后出血,都是通过常规体检发现的, 凸显了常规体检的重要性。阴道镜检查异常图像70例, 用3%的醋酸和复方碘溶液涂宫颈,观察其上皮细胞和血管的变化, 异常的阴道镜图像提示醋白实验阳性, 碘试验阴性不着色, 常规4点及病变可疑部位取多点活检, 病理发现CIN 1级15例, 对CIN 1级的患者门诊随访观察, 定期复查。对CIN 2～3级的患者(55例)行宫颈冷刀锥切, 其中CIN 2级49例, CIN 3级6例, 2例行全子宫切除, 4例强烈要求保留子宫, 年龄35～50岁, 均无内科合并症, 观察手术效果, 且术后进行随访6个月。

1.2 锥切方法 55例CIN 2～3级患者在经期后3～7 d收住院行宫颈冷刀锥切。术前有生殖道急慢性炎症的给予治疗。同一般妇科患者做好术前准备, 手术步骤：① 连硬外麻醉成功后, 取膀胱结石位, 常规消毒手术野铺巾, 用阴道拉钩暴露宫颈, 再次消毒阴道、宫颈。② 金属导尿管导尿。探查宫颈管长2.0～2.5 cm, 宫腔深7.0～7.5 cm。宫颈钳4把分别钳夹宫颈12、3、6、9点4处, 向下牵拉宫颈。③ 自12点处距病变组织外缘0.5 cm环形切开宫颈, 并逐渐向宫颈深部作锥形切除, 锥尖朝向宫颈内口, 切除组织锥底直径2.5 cm, 锥高1.5 cm, 出血点电凝止血, 未见切缘出血。分别于宫颈的1°-12°-11°, 1°-3°-5°, 5°-6°-7°, 8°-9°-10°行1个0肠线, 分别从4个方向内翻缝合包埋形成新的宫颈外观,术毕探查宫腔深6 cm, 颈管深1.5 cm。④宫颈管内上碘仿纱布一条, 阴道上凡士林碘仿纱块一团, 活力碘纱布团一个,留置导尿管, 肛查无异常, 锥切物12点做标记, 给家属过目后常规送病检。

1.3 随访 手术后观察阴道流液、流血情况等, 术后1个月探查宫颈口, 半年后复查TCT及阴道镜, 了解宫颈细胞的情况。

1.4 治愈标准 术后TCT检查见正常的细胞, 未见异型细胞, 复查阴道镜提示满意的阴道镜图像, 正常的转化区。

2 结果

患者手术时间20～30 min, 术中出血量30～80 ml, 术后病理汇报为CIN 2～3级48例, 且边缘未见浸润。有7例术后病检结果为子宫颈乳头状糜烂。术后消炎、对症治疗6 d, 术后72 h撤出阴道内纱布及导尿管, 术后1周及1个月时探查宫颈管无狭窄, 1个月时形成新的宫颈, 宫颈外观愈合良好,月经流出正常。大部分患者术后1个月之内阴道有排液, 或有少量阴道出血或流粉红色分泌物。术后6个月常规行复查TCT及阴道镜, 未见异常。

3 讨论

定期通过筛查发现CIN及时治疗高级别病变, 是预防宫颈癌行之有效的方法。目前经典的宫颈癌筛查方法：TCT检测、电子阴道镜检查、组织病理学检测, 经过三步检查, 发现CIN及宫颈癌早期, 防患于未然。TCT技术结合阴道镜下取活检及宫颈冷刀锥切在CIN的诊治及术后随访方面实践证明是目前非常经典及理想的方法［1］。

3.1 TCT优点： TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断, 所制备的单层细胞涂片效果清晰, 与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的清晰度及宫颈非正常细胞检出率［2］。TCT检查对宫颈癌细胞的检出率为100%, 同时还能发现部分癌前病变, 微生物感染如霉菌、滴虫、病毒、衣原体等。其实TCT检测虽只是宫颈病变筛查的第一步, 但仍然显示出了明显的优势。如TCT结果阳性, 那么就应该下一步阴道镜下取活检, 如果TCT的检查结果为阴性, 无需进一步检查, 但仍需定期复查。所以说, TCT避免了医学资源的浪费, 能够起到了事半功倍的效果。此技术操作简单, 患者无痛苦, 易于普遍推广。

阴道镜的优点:阴道镜为体外双目放大镜式光学窥镜,可以将暴露的阴道和宫颈光学放大10～40倍, 直接观察这些部位的上皮结构及血管形态, 以发现与癌变有关的异型上皮及血管, 对可疑部位定位活检, 以提高宫颈疾病确诊率, 对早期宫颈癌的筛查有重要意义。通过醋白试验及碘试验, 提高了诊断和活检的准确度, 这是一种与细胞学检查互补的检查方法, 而在锥切术后的随访当中也起到了很大的作用［3］。

目前宫颈癌筛查方法主要有以上几种, 临床证实对宫颈癌和宫颈癌癌前病变的检出率有非常显著的提高, 对普通瘤变的检出率提高了100.0%, 对高度瘤变的检出率提高了23.3%, 诊断结果准确可靠, 宫颈癌的发病率及死亡率已有明显下降。

3.2 CIN治疗方法：一种是子宫颈环形电切术(LEEP)。LEEP刀特有的长三角型刀头自宫颈12点开始通过旋转环形锥形切除宫颈癌的好发部位, 边切边凝, 电极尖端产生的电磁波在病灶产生能量, 导致蛋白变性及病变组织细胞不可逆性坏死, 同时起到止血和促进组织重建、改善微循环的目的, 从而达治疗目的。缺点是切缘破坏, 不能获得完整组织标本进行病理组织学的诊断, 但此类治疗方法可在门诊进行, 费用低, 操作简单, 随治随走。第二种是宫颈冷刀锥切和子宫切除, 对于无生育要求的中老年CIN 3级的患者彻底治疗的方法是子宫切除, 对于欲保留生育功能的CIN 2～3级年轻的患者行宫颈冷刀锥切, 此种方法具有诊断和治疗的双重意义。选择在手术室做, 无菌无痛, 行宫颈管内翻缝扎术, 止血比较彻底, 创面包埋, 伤口愈合的时间可以缩短, 而且术后宫颈愈合得比较完美。优点标本切缘不受影响, 可获得完整组织标本进行病理检查。90%患者阴道流液, 术后复查宫颈愈合良好。术后流液约1个月左右, 流血量少, 禁性生活及盆浴2～3个月后宫颈完全恢复正常。

［1］ 朗景和, 黄惠芳.子宫锥切术在子宫颈上皮内瘤样变诊断和治疗中的价值.中华妇产科杂志, 2001, 36(5):264-266.

［2］ 谢幸, 苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013: 301-304.

［3］ 刘新民.妇产科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2011: 457-465.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.051

2014-10-10］

441300 湖北省随州市中医院妇产科