肥厚性心肌病介入治疗的研究进展

孙丹 司春婴 王贺 罗明华 解金红 陈玉善 关怀敏

1.河南中医学院，河南郑州450000；2.河南中医学院第一附属医院心脏中心，河南郑州450000

肥厚性心肌病介入治疗的研究进展

孙丹1司春婴2王贺2罗明华2解金红2陈玉善2关怀敏2

1.河南中医学院，河南郑州450000；2.河南中医学院第一附属医院心脏中心，河南郑州450000

肥厚性心肌病是一种以心肌肥厚和心肌纤维排列紊乱为特点的遗传性心血管病，易致晕厥甚至猝死。随着医学技术的不断发展进步，介入治疗已经成为肥厚性心肌病的主要治疗手段，例如安装起搏器，安装心脏除颤器，经皮室间隔心肌消融术以及其他新技术，临床应用各有特点，本文主要对肥厚性心肌病的介入治疗进行综述。

肥厚性心肌病；介入治疗；经皮室间隔心肌化学消融术；起搏器

肥厚性心肌病是以心脏左室或者右室肥厚并常累及室间隔为特征的常染色体显性遗传病[1]。据流行病学调查研究发现，该病全世界发生率为0.2%，中国人为0.16%[2]，有家族遗传史者占了50%以上，男女比例为2∶1。目前对该病的分类方法有多种。据左心室流出道有无梗阻分为梗阻型肥厚性心肌病和非梗阻型肥厚性心肌病。根据肥厚心肌的部位分为室间隔肥厚、心尖部肥厚、心室中段肥厚(最重的肥厚在乳头肌部分)、右室肥厚等；根据肥心肌的形态分为对称性与非对称性肥厚性心肌病。临床表现轻重不一，对于梗阻患者，临床症状出现的更早和严重，且猝死的风险增加了4倍。

1 肥厚性心肌病病因及病理生理机制

1.1 病因

肥厚性心肌病具体病因仍不明确，流行病学研究显示肥厚性心肌病有明显的家族聚集性，有家族遗传史者占了发病患者的一半。随着分子生物学领域的不断研究，现在已经发现肥厚性心肌病与编码肌小节的蛋白突变有密切关联，是肥厚性心肌病的重要病因[3]，其中一个等位基因突变即可致病[4]，因此有学者认为肥厚性心肌病就是编码肌小节的基因突变而导致的分子病[5]。

1.2 病理生理机制

心肌异常肥厚常为左心室累及室间隔，故易导致左室流出道压力阶差。肥厚的室间隔心肌将左室流出道分为左室心尖部高压区和主动脉瓣下低压区,形成左室流出道压力阶差；此外二尖瓣前叶前向运动（SAM现象）的出现进一步导致左室流出道狭窄[6]。

2 肥厚性心肌病的介入治疗

肥厚性心肌病病死率高，由于病因不明，且患者的生命质量较差，使临床医生仅能进行对症治疗。但由于药物治疗效果有限，临床治疗多以非药物治疗为主，其中介入治疗以其创伤小、效果明显已经逐渐成为肥厚性心肌病治疗的主要方法。

2.1 起搏器治疗

起搏器治疗肥厚性心肌病的原理是通过安装起搏器改变正常心室起搏的先后顺序，使右室提前收缩，带动室间隔也提前收缩，等到电激动从右室传到左室并收缩时，室间隔已经完成收缩，不再产生收缩动作，不向左室流出道凸出，使收缩期左室流出道拓宽，流出道梗阻得到缓解或消失，改善血流动力学[7]。随着临床电生理不断研究和实践的逐步积累，临床目前开展起搏器治疗肥厚性心肌病主要方法是：右室起搏（单腔起搏）治疗、双腔起搏器治疗和三腔起搏器治疗，起搏器治疗对于那些药物治疗无效，又不愿意接受手术的患者无疑是减轻症状、改善病情的比较理想的治疗手段[8]，尤其是对于合并并窦性心动过缓、房室阻滞、交界性心律或伴有心力衰竭者行起搏器治疗更为有利。随着治疗手段的不断更新，适应证和取得的疗效逐步扩大，从最初的仅仅改变了左右室的起搏顺序，减轻梗阻症状到以后双腔和三腔起搏器在同步性和协调性方面的优势，起搏器安装治疗已经愈发成熟。通过大规模的临床术后随访，起搏器治疗的效果明显[9]，患者临床症状明显改善，最主要问题就是需要反复调整房室间隔以达到最大程度的降低左室流出道压力阶差。但也有研究对其存在争议，一项置入双腔起搏器后为期1年的随机双盲研究表明，除年龄高于65岁患者中有效外,其他年龄段组患者的疗效与安慰剂组一致[10]。起搏器治疗有创伤小、风险小、术后短期效果明显等优点，但目前还缺乏明确证据证明其远期效果[11]。

2.2 心脏除颤器（ICD）

对于肥厚性心肌病的预后，最危重的预后就是猝死，猝死的发生与心肌肥厚的程度以及左室梗阻的程度无密切的关系，置入ICD是预防和治疗肥厚性心肌病心源性猝死的首要方法[12]。无论临床症状轻重与否、梗阻的症状明显与否，有猝死高危因素的肥厚性心肌病患者，ICD治疗也有着重要的临床意义[13]。目前国际比较肯定ICD在肥厚性心肌病患者中应用[14]，其主要适应证：①有心跳骤停史，经复苏成功的患者；②持续性或持续性室性心律失常；③有猝死家族史；④存在顽固且难以解释的晕厥史；⑤左室壁厚度≥30 mm；⑥运动时血压异常[15]。

2.3 经皮室间隔心肌消融术（PTSMA）

最早由英国Sigwart[16]于1993年提出，1995年正式投入临床应用，此技术一经推广，以其本身巨大的优势而备受临床医师推崇，现已成为肥厚性心肌病治疗中的常规及主要手段。PTSMA其原理是概括来说就是人造间隔支闭塞，通过介入手段向支配肥厚室间隔的间隔支血管注入无水酒精，选择性闭塞间隔支，使肥厚室间隔心肌缺血坏死进而心肌收缩力下降，使心室流出道梗阻减轻或消失，从而改善梗阻型肥厚性心肌病患者的临床症状，减少猝死等心血管事件的发生。具体操作常规是选用球囊导管（OTW球囊）进入心血管动脉系统，最后选择性进入给肥厚间隔心肌供血的相应间隔支冠脉[17]，然后应用导管顶部的球囊阻塞该间隔支的血流5～20 min，通过压力测定证实阻断冠脉血流治疗的有效性。此后，经导管球囊的注射孔注射浓度为96%的无水酒精1～4 mL，造成肥厚室问隔心肌发生化学性心肌坏死从而达到目的。适用于：①药物治疗不理想的肥厚性心肌病患者；②临床症状不典型，但左室流出道高压；③不愿意接受起搏器或者失败的患者；④不愿意或者不能耐受外科手术的患者。由于PTSMA创伤小、术后恢复快、效果显著而有这广泛的适应证。

但需要注意的是，PTSMA在临床应用中，还有很多需要更新和改进的地方：①导丝和球囊的选择，由于间隔支血管与前降支血管走行多呈直角，有时角度更小，增加了介入操作的困难，因此尽量选择支撑力较好的指引导管及球囊。一般选择较短的球囊，有时球囊在心肌收缩时会向外滑动，因此尽量选择比血管直径大一点的球囊。②消融的标准，一般主张静息状态下左室流出道压力阶差＞50 mmHg或激发的左室流出道压力阶差＞100 mmHg的患者（1 mmHg=0.133 kPa），才考虑手术治疗，但对于临床症状比较重而压力阶差达不到标准的患者，可放宽标准。③靶血管的定位，准确的选择消融的血管，是PTSMA手术成功的关键这是左右此项技术前进的最大障碍，临床常规选择为与前降支垂直走行于心肌的血管，此即为间隔支,由于靶血管的走行变异较大，有时不易把握，现今临床常用PTSMA术中心肌声学造影（MCE）确定靶间隔支。心肌声学造影其原理是常规介入操作术中配合超声定位，通过向间隔支注入声学造影剂，借助超声观察间隔支分布的区域，从而更加准确定位靶血管。④消融终点酒精计量的选择，在酒精用量为0.5～2.5 mL的原则上，只要在达到治疗效果的基础上，尽量控制酒精用量从而避免并发症的发生。消融终点主要取决两种指标：一个为消融终点，左室流出道压力阶差下降＞50%；另一个指标为出现高度房室传导阻滞（AVB）等严重心律失常，酒精消融的剂量常规就是根据左室流出道压力阶差作为消融终点，但今年来对于左室流出道压力阶差下降＞50%作为消融的终点有不同的声音，同时最近研究显示，PTSMA并发症与酒精用量有关，与酒精进入间隔支的速度无关[18]，但也不可为了过分追求显著的压力阶差下降而加大酒精用量，用量始终是把双刃剑，消融的酒精的理想用量是即能获得较理想的室间隔梗死面积又能不产生严重的心律失常并发症。

2.4 室间隔心肌隧道化学消融术

随着研究及临床实践的不断发现，冠状动脉室间隔支正常变异较大，且40%梗阻型肥厚心肌病患者冠脉室间隔支与正常人的差异有统计学意义[19]。专家共识推荐对于冠状动脉室间隔较小，即经球囊阻塞间隔支血管后压力阶差下降小于50%或认为根本无合适间隔支血管进行消融，被列在PTSMA的适应证之外，大大缩小了PTSMA的适应证范围。自2005年起我国学者关怀敏教授团队已对梗阻型肥厚心肌病进行了初步研究，首次提出“室间隔隧道心肌化学消融”，经过多年深入研究及践行在临床诊治过程中取得良好效果。将按常规方法消融不理想的梗阻型肥厚心肌病患者，依次从冠状动脉第一、二甚至第三室间隔支依次用稍大于血管直径型号的冠脉球囊逐渐扩张而人为造成1个“心肌隧道”，较之前的消融不理想的血管，扩张后并注入无水酒精以坏死局部心肌，直至达到有创左室流出道压力阶差“达标”为止[20]。“室间隔心肌隧道”的建造具有充分的解剖基础和理论基础，间隔支主要有以下特点：①微小侧支循环一般较多，一支血管因器械通过阻塞血流或发生介人损伤不会造成严重后果；②行走于心肌之间，一旦破裂不易导致心包积血；③四周有心肌保护不易受到损伤，并耐受扩张，从而使扩张球囊等器械易于通过：④血管相对短而直，导丝比较容易通过。扩张的血管在立体层面上增大了与待消融肥厚心肌的接触面积，无水酒精注入后消融效果明显。术后即可取得良好的左室流出道压力阶差下降效果[21]。这不仅是技术的创新，也是思路的创新，此项技术另辟蹊径，大大扩宽了靶血管的选择，为临床治疗以前没有适应证的肥厚性心肌病患者提供了治疗机会。

3 小结

随着基础研究和临床实践的不断深入，肥厚性心肌病的治疗手段越来越丰富，明胶海绵以及线圈栓塞逐渐代替了酒精消融[22]，避免了化学消融带来的严重心律失常（完全性房室传到阻滞）。磁导航技术以及基因治疗的不断出现，更加丰厚了肥厚性心肌病的治疗[23]，但由于价格以及后续的进一步研究，当今介入治疗依然为主流，介入治疗的目标是更准确的寻找靶血管和更加准确的闭塞血管[24]，减少临床并发症的出现，如室间隔心肌隧道化学消融术能有效的改善症状，同时对于传统方法无法处理的血管也可处理，不失为一个具有安全有效、临床实用的新方法，值得临床推广使用[25-26]。

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Research progress of Hypertrophic cardiomyopathy interventional therapy

SUN Dan1SI Chunying2WANG He2LUO Minghua2XIE Jinhong2CHEN Yushan2GUAN Huaimin2
1.He'nan University of TCM,He'nan Province,Zhengzhou 450000,China;2.Heart Center,the First Affiliated Hospital of He'nan University of TCM,He'nan Province,Zhengzhou 450000,China

Hypertrophic cardiomyopathy(HCM)is a hereditary cardiovascular disease which with hypertrophy of the myocardial and disordered heart muscle fibers,which is easy to cause syncopeor sudden death.With the continuous development of medical technology progess,interventional therapy has become the main Hypertrophic cardiomyopathy treatment means,such as installing pacemaker,installing the ICD,percutaneous ventricular septal myocardial ablation and other new technology,clinical applications have different characteristics.This article mainly reviews the main interventional therapy for hypertrophic cardiomyopathy.

Hypertrophic cardiomyopathy;Interventional therapy;Percutaneous transluminal septal myocardial ablation;Pacemaker

R542.2

A

1673-7210（2015）08（b）-0038-04

2015-02-27本文编辑：苏畅）

河南省科技攻关课题（122102310628）。

孙丹（1988.8-），男，河南中医学院2013级内科学专业在读硕士研究生；研究方向：冠心病介入治疗。

关怀敏（1957.2-），男，医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师；研究方向：心血管疾病介入治疗的基础与临床。