腰大池外引流术治疗蛛网膜下腔出血的护理

买喜丽 姚燕

腰大池外引流术治疗蛛网膜下腔出血的护理

买喜丽 姚燕

目的 探讨持续腰大池引流术治疗蛛网膜下腔出血的疗效。方法 对49例患者在行血肿清除术、止血、解痉、脱水等常规治疗的基础上, 应用腰大池置管持续脑脊液引流术。结果 本组49例患者症状均得到缓解, 恢复良好40例, 中残2例, 重残3例, 死亡2例, 放弃治疗2例。结论 在传统的治疗基础上加用持续腰大池引流术治疗蛛网膜下腔出血患者并发症减少, 且操作简单, 便于临床推广。

蛛网膜下腔出血；腰大池置管外引流术；护理

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者49例, 男37例, 女12例；年龄21～67岁, 平均年龄41.5岁；外伤17例, 高处坠落伤3例,高血压脑出血29例。患者经CT扫描检查确定出血部位为蛛网膜下腔, 伴随硬膜外、硬膜下、脑挫伤出血分别有3例、4例和4例, 共7例患者行开颅减压术。

1.2 治疗方法 患者入院后医护人员应立即对患者的基本状况进行评估, 并掌握症状特点, 同时尽快进行腰椎穿刺手术, 手术时应侧卧患者, 确保其头部处于较低位置, 同时抱膝、弓腰, 在L3～4或L4～5锥段实行穿刺, 监测患者的颅内压力,将导管缓缓深入蛛网膜下方3～6 cm进行硬膜的外麻醉, 注意在插管口皮肤置一圆形厚1 mm的棉垫避免折管, 再用宽3 cm, 长40 cm的透气胶布将引流管固定于肩部, 避免将引流管留于腰腹部及会阴附近, 减少逆行感染的机会。连接好腰大池引流装置后改平卧位将该装置安装固定在患者两耳水平线以上约10 cm处的位置, 并仔细观察穿刺出的脑脊髓液体的体积及颜色, 并实时调整装置的水平位置用以维持其合适的流速和流量从而使颅内压处于安全范围。

2 结果

本研究的患者头痛等不良反应改善较为显著, 脑脊髓液中的红细胞数大为减少、穿刺后遗症明显减轻, 体温等体征数值也逐渐回归正常范围内。患者引流时间在7～14 d范围内,在引流过程中出现3例导管堵塞状况, 经清洗后能够正常引流, 另有颅内感染2例, 及时处理后颅内感染均得以控制。本组49例患者恢复良好40例, 中残2例, 重残3例, 死亡2例并发肺部感染, 2例因经济因素放弃治疗。

3 护理

3.1 心理干预 该病具有较高致残率和致死率, 病势往往急且重, 且手术引流治疗具有一定的风险, 再加上本身专业知识的不足, 患者和家属常常有焦虑、恐惧的心理, 这样的情绪往往也会影响治疗的效果。因此, 针对患者的顾虑答疑解惑, 并对手术方法、手术过程中感染、引流管堵塞、拔管等问题的应对策略、疾病相关知识进行介绍和教育, 并争取家属配合, 帮患者树立信心［1］。

3.2 置管护理 ①由于插管的位置在患者后腰、后背, 这也对患者的翻身、自理造成了一定的困难, 由于患者自身的活动往往容易损坏导管和使导管脱落, 针对这种情况, 作者采取将导管从患者肩部抽出固定在病床的偏头侧贴柱固定导管的方式, 这样能够有效地防止导管的损坏和滑落, 也降低了并发感染的可能性。在此基础上护理人员还要了时刻留意患者的情绪是否有躁动的表现, 并实时检查导管固定的稳定性。②护理者帮助患者进行检查时一定要注意关闭导管, 截断引流, 在护理过程还应根据患者的姿势改变袋的位置, 以防止液体倒流感染。③护理中应格外注意引流流速的控制, 由于脊液的过量引流导致蛛网膜的下陷, 并形成血状脊液, 或由于血液凝固后形成的前列腺D容易引发头部血管的痉挛反应, 从而降低颅内压, 继而产生积水症状, 同时颅压的降低还会由于虹吸原理引发气颅、张力气颅等合并症状, 这些症状都会对患者的生命形成威胁, 因此应在护理中注意观察脊液的日流量, 不能使其超过500 ml/d, 避免上述危险的发生。而多引流过慢, 则无法使适量的脊液排除, 从而降低了治疗的效果, 一般而言, 2～5滴/min的流量最为适合, 200～300 ml/d的脊液排出量的也最有利于治疗效果。④护理时护士应能够根据患者头部的位置和运动情况通过调节挂袋的位置来保持流速的稳定以避免流速的不稳定的改变和较大的波动对于脑的影响, 一般头高则紧, 头低则松；⑤注意处理管堵塞情况, 管堵塞在引流过程中时有发生, 常由于引流中产生的脑碎屑、杂质、血块等造成, 此时应在保证无菌的情况下使用生理盐水重复冲洗直至畅通。

3.3 拔管指征 在引流过程中随时取样, 若检查发现样本中的脊液转至澄清、蛋白细胞含量降低、液体泄露等异常情况时, 由于导管的滞留会增加感染风险, 因此应停止引流,拔出导管, 以避免感染的发生对患者的生命安全形成威胁。

4 讨论

蛛网膜的出血, 尤其是下腔的出血严重阻碍了脊液在脑部的正常循环, 并增加了颅内、脑室的压力, 使患者的安全受到极大威胁［2］。而颅内压力的增大还会引发血管痉挛、积水等一系列合并症, 故解除脊液在循环中的堵塞情况是治疗本症的根本措施。文中的引流法可迅速、持续地将脑部的血状脊液、凝血块、碎屑物、活性物及时排出, 促进患者脑部循环的正常运转, 可降低粘连、水肿、痫灶发生的几率并改善相关症状, 同时, 腰大池置管持续外引流创伤小, 操作简单, 避免了重复多次的穿刺, 减小了患者的痛苦［3］。因此,通过使引流的流速、日流量控制在合理的范围内、保持导管的引流稳定性及有效性、规范操作过程, 减少不当操作可能带来的感染、污染并及时监控患者的体征、情绪、病情, 做好基本的心理干预工作, 及时合理应对和处理相关并发症,可实现引流的高效性和安全性, 促进疗效提高。

［1］ 刘梅花, 刘学玲.腰椎置管外引流治疗脑室内出血和蛛网膜下腔出血的护理.齐鲁医学杂志, 2008, 23(6):500.

［2］ 朱慧芳, 朱慧琴.外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的观察和护理.华北煤炭医学院学报, 2008, 10(6):847.

［3］ 张小津.腰大池置管持续引流脑脊液患者的护理.护理实践与研究, 2009, 6(7):67.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.149

2014-11-28］

454003 解放军第九十一中心医院神经外科