睾丸扭转的早期诊断和治疗(附26例临床报告)

叶文彬

睾丸扭转的早期诊断和治疗(附26例临床报告)

叶文彬

目的 分析睾丸扭转的早期诊断和治疗方法, 提高其早期诊断及治疗水平。方法 回顾性总结分析26例睾丸扭转患者的临床资料。结果 3例发病＜6 h者手法复位成功；5例6～12 h手术者,睾丸均得以保存；5例12～24 h手术者, 3例睾丸得以保存；13例超过24 h手术者, 仅4例睾丸得以保存。结论 睾丸扭转所致睾丸缺血坏死与睾丸扭转持续时间和睾丸扭转程度密切相关, 彩色多普勒超声检查是诊断睾丸扭转的理想手段, 早期迅速明确诊断、及时手术复位固定治疗才能最大限度提高睾丸的挽救率, 临床上怀疑为睾丸扭转的患者应及早进行手术探查治疗, 睾丸扭转持续时间越短, 睾丸获救机会越大。

睾丸扭转；彩色多普勒超声；早期诊断；手术治疗；复位固定

睾丸扭转是由于鞘膜精索、睾丸解剖发育不良及螺旋状附着精索上的提睾肌肌纤维剧烈收缩, 导致睾丸随精索顺其长轴不同程度旋转, 精索内供应睾丸的血液循环发生障碍,造成睾丸急性缺血甚至坏死, 是需要泌尿外科紧急处理的常见急症之一。 由于临床上初诊时误诊率高, 常可导致睾丸缺血坏死或不可逆性睾丸萎缩, 因此早期快速准确诊断对治疗方式的选择和预后均十分重要 。国内学者李铁强等［1］报道一组患者初诊误诊率为83%, 足以引起临床首诊医生的高度重视。现回顾总结本院1998年3月～2013年9月收治的26例睾丸扭转患者的临床资料, 结合文献分析报告如下。

1 资料与方法

本组患者共26例, 年龄6～49岁, 平均年龄16.9岁, 其中17例年龄＜20岁。发病至首次就诊时间6 h以内3例, 6～12 h 5例, 12～24 h 5例, 1～16 d 13例。均是单侧睾丸扭转,其中左侧17例, 右侧9例。9例发生于夜间睡眠中, 5例发生于剧烈活动后, 2例有阴囊外伤史, 其余10例无明显诱因。15例伴有恶心、呕吐, 6例伴有低热。26例患者起病均表现为突发一侧阴囊内睾丸剧烈疼痛、肿胀, 以绞痛为主, 可放射到同侧下腹部、腹股沟部及会阴部。疼痛呈持续性加重,后可转化为钝痛。体检：患侧阴囊肿胀, 睾丸体积明显增大,与附睾分界不清, 睾丸明显上移且呈横位, 精索扭曲并缩短增粗, 睾丸精索触痛明显, 抬举试验(prehn征)阳性, 提睾肌反射减弱或消失。有17例患者患侧阴囊局部皮肤明显红肿、皮肤温度升高。26例患者均行彩色多普勒超声检查(color doppler flow imaging, CDFI) 。CDFI显示阴囊壁不同程度增厚,患侧睾丸位置升高, 呈横位, 睾丸周围出现液性区, 睾丸附睾弥漫性肿大, 难以分辨界限, 精索增粗。睾丸内部回声减低、不均匀。彩色多普勒超声血流图显示：11例患侧睾丸血流量与对侧比较明显减少、流速下降, 15例患侧睾丸血流完全消失。血常规化验白细胞计数(WBC)＞10×109/L者19例,尿常规检查均正常。手术探查23例, 术中均证实睾丸精索有不同程度的扭转 , 而且均为鞘膜内扭转 。其中行患侧睾丸复位, 睾丸、精索固定+对侧睾丸固定术12例, 行患侧睾丸切除+对侧睾丸固定术11例。

2 结果

3例发病＜6 h者于彩色多普勒超声监视下行手法复位成功, 疼痛缓解, CDFI检查显示睾丸血流恢复正常。23例患者行手术探查治疗。探查术中见左睾丸逆时针扭转10例, 顺时针扭转5例；右睾丸顺时针扭转6例, 逆时针扭转2例。本组6～12 h手术治疗5例, 术中探查见患侧睾丸及附睾均有不同程度的肿胀及紫色瘀斑, 复位后睾丸血液供应均很快好转,睾丸色泽恢复正常, 将睾丸、精索间断缝合固定于阴囊肉膜下, 同时行对侧睾丸固定术。12～24 h内手术治疗5例, 术中见睾丸呈青紫色或黑色, 复位后局部敷以温盐水, 1%普鲁卡因封闭精索, 观察20～40 min, 其中3例睾丸色泽恢复正常, 血供恢复, 将睾丸、精索固定于阴囊肉膜下, 同时行对侧睾丸固定术；另外2例睾丸颜色呈紫黑色, 观察40 min后睾丸色泽无明显变化, 均行睾丸切除术+对侧睾丸固定术。超过24 h手术治疗者13例, 睾丸颜色呈紫黑色, 复位后按上述方法处理, 仅4例睾丸色泽恢复正常, 血供恢复, 行睾丸、精索固定+对侧睾丸固定术, 其余9例睾丸颜色呈紫黑色, 观察40 min,色泽无明显变化, 均行睾丸切除术+对侧睾丸固定术。睾丸切除术后病理报告显示睾丸附睾广泛缺血性坏死。睾丸扭转180～270°者8例, 扭转270～360°者6例, 扭转360°以上者9例。术后随访16例, 其中保留睾丸的患者9例、切除睾丸的患者7例, 随访时间6～24个月。保留睾丸的患者中有3例患侧睾丸萎缩, CDFI显示血流减少、对侧血流正常；另6例患侧睾丸大小、质地均正常, CDFI显示双侧睾丸血流正常。患侧睾丸切除的7例CDFI显示对侧血流正常。有8例成年患者术后3个月常规行精液分析(睾丸固定术4例, 切除术4例), 结果显示5例睾丸生精功能正常, 3例睾丸生精功能低下。

3 讨论

3.1 流行病学 睾丸扭转又称精索扭转, 是青少年急性阴囊疼痛的常见原因, 发病率约1/4000［2］。新生儿至70岁老人均可发生睾丸扭转, 12～18岁的青少年为本病高发年龄段,约占65%［3］。睾丸扭转根据扭转部位分为鞘膜外睾丸扭转和鞘膜内睾丸扭转。鞘膜外扭转较为罕见, 扭转发生于睾丸鞘膜之上, 多发生于围生期和新生儿期。鞘膜内扭转则较为常见, 临床多见于青少年, 左侧多于右侧, 可能与左侧精索比右侧稍长有关。

3.2 病因 睾丸扭转的原因主要有解剖结构的异常及诱发因素两个方面, 先天性解剖结构的异常或睾丸扭转的诱发因素往往为双侧性。下列因素与睾丸扭转的发生有关：①先天性因素：a.鞘膜壁层高位附着于精索末端, 睾丸和远端精索完全为鞘膜所包绕, 睾丸不能附着于阴囊壁, 睾丸活动度增大；b.睾丸和附睾之间的系膜过长, 睾丸引带缺如或过长,导致睾丸活动度增大；c.阴囊腔过大、睾丸下降不全或睾丸异位、鞘膜囊过大等情况也是引起睾丸扭转的原因。②剧烈运动、外伤、异常活动等情况导致提睾肌痉挛收缩或睾丸过度活动时可以发生睾丸扭转。③睡眠时迷走神经兴奋性增高,提睾肌随阴茎勃起而收缩加剧, 导致睾丸发生扭转。

3.3 诊断 睾丸扭转临床误诊率较高。早期诊断、早期复位对提高睾丸的挽救率极其重要。近年来由于医学影像学技术的普及, 本病的早期确诊率得到了很大提高。突然发作的一侧阴囊内睾丸疼痛是睾丸扭转的主要症状, 疼痛呈持续进行性加剧, 可放射到腹股沟、下腹部, 可伴有恶心、呕吐等症状, 开始不伴发热。体征主要有患侧睾丸明显肿胀, 由于提睾肌痉挛和精索扭转缩短, 睾丸可提向上方或呈横位, 睾丸精索触痛明显, 睾丸与附睾的界限触不清楚, 阴囊抬高试验阳性及提睾肌反射减弱或消失等表现。由于本病的发病率较低, 且临床症状缺乏特异性, 致使本病初诊时极易误诊为急性睾丸附睾炎。因此临床医生对于任何阴囊疼痛患者, 在其就诊时均要考虑到有睾丸扭转的可能, 应该尽快进行必要检查, 尽早明确诊断, 以尽量避免漏诊和误诊。彩色多普勒超声检查对睾丸扭转的早期诊断帮助极大, 彩色多普勒超声检查可以灵敏地检测出睾丸内的血流变化, 并且具有无创伤、简便、快速、特异性高、可反复使用的优点, 对提高睾丸扭转诊断的准确性极有价值, 为首选的辅助检查方法。彩色多普勒超声显示睾丸附睾在阴囊内的位置发生改变, 睾丸、附睾肿胀增大, 睾丸内血流量明显减少甚至消失, 流速下降,而急性睾丸附睾炎则显示睾丸附睾内血流增加, 据此可以进行鉴别诊断。

3.4 治疗 睾丸扭转的治疗目的是挽救睾丸, 保护生育功能。睾丸扭转的治疗方法有手法复位及手术, 复位越早越好。对于睾丸扭转发病初期病程＜6 h者可给予镇静剂后在彩色多普勒超声监视下进行手法复位, 手法复位具有一定的盲目性, 如手法复位失败或病程＞6 h诊断明确者, 均应尽早手术探查治疗。睾丸扭转所致的睾丸缺血、坏死与扭转程度和扭转持续时间的长短密切相关。睾丸扭转后4～6 h内复位者,对睾丸的生精功能多无明显影响, 超过24 h复位者, 绝大多数患者出现睾丸缺血坏死。因此睾丸扭转临床处理的关键在于早期明确诊断、及时复位固定治疗, 特别是及时行睾丸探查术, 可提供准确的诊断, 有利于选择恰当的治疗方式, 降低睾丸切除的风险。即便术中确诊为急性附睾炎、睾丸炎,行附睾被膜或睾丸白膜切开减压亦可减少误诊, 起到减压引流、缓解症状、缩短治疗周期的作用。由于睾丸扭转的先天解剖学异常或睾丸扭转的诱发因素多为双侧性, 对侧睾丸日后也有可能发生扭转, 故术中应同时行对侧睾丸固定术。本组手术患者, 不论术中切除患侧睾丸与否, 均将健侧睾丸予以预防性固定, 防止其发生扭转。

综上所述, 对于临床上疑有睾丸扭转的患者, 只有做到早期、迅速的正确诊断, 争取时间尽早手术探查、复位、固定治疗, 才能减少误诊, 提高患侧睾丸的挽救率。

［1］ 李铁强, 朱朝阳, 姜鸿胥, 等.睾丸扭转(附18例报告).中华泌尿外科杂志, 2002, 23(10):631-633.

［2］ Blaivas M, Batts M, Lambert M.Ultrasonographic diagnlsis of testicular torsion by emergency physicians.Am J Emerg Med, 2000, 18(2):198-200.

［3］ 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社, 2012: 1955-1958.

Early diagnosis and treatment of testicular torsion (with clinical reports of 26 cases)

YE Wen-bin.Department of Urology Surgery, Henan Qixian County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Qixian 475200, China

Objective To analyze the early diagnosis and treatment method of testicular torsion, and to improve early diagnosis and treatment levels.Methods Clinical data of 26 patients with testicular torsion were retrospectively analyzed.Results Manual reduction was successful for 3 cases with morbidity ＜6 h.Testis of 5 cases in 6～12 h were reserved by operation.Among 5 cases of 12～24 h, 3 of them had reserved testis.There were only 4 cases in 13 cases over 24 h had reserved testis.Conclusion Testicular ischemia necrosis induced by testicular torsion is closely related with time and degree of testicular torsion.Color Doppler ultrasound is the ideal method for diagnosing testicular torsion, and early diagnosis and timely operation for reduction fixation can effectively improve testis saving rate.The shorter time of testicular torsion is, the bigger chance for saving testis exists.

Testicular torsion; Color Doppler ultrasound; Early diagnosis; Operative treatment; Reduction fixation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.014

2014-11-24］

475200 河南省杞县中医院泌尿外科