甲状腺微小结节个体化治疗386例体会

刘敬炳

甲状腺微小结节个体化治疗386例体会

刘敬炳

甲状腺微小结节是指直径≤1 cm的结节。随着超声甲状腺检查列入常规体检项目, 甲状腺微小结节的检出率明显增加, 面对如此众多的甲状腺微小结节患者, 如何选择合适的治疗方案, 既不延误治疗, 又防止过度治疗, 是外科医生面临的新课题。本科自2009年10月～2013年10月, 接诊甲状腺微小结节386例, 根据患者不同的病情, 分别采用观察随访、内科及中西医结合治疗、手术治疗等个体化治疗方案, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组甲状腺微小结节患者386例, 其中男112例, 女274例, 年龄15～78岁, 平均年龄54.5岁, ＜0.5 cm 98例, 0.5～1 cm 288 例, 单发结节79例, 多发结207例, 结节位于一侧 102例, 位于两侧 184 例。

1.2 临床资料 本组无任何症状体检时发现甲状腺微小结节 304例, 因颈部不适、疼痛、肿胀、包块检查发现 82例,伴淋巴结肿大3例, 既往有头颈部放射线照射史 6例, 有相关家族性疾病 3 例, 细针穿刺细胞学检查 14例, 提示癌6例,可疑恶性3例, 手术 50例, 术中均行快速冰冻切片检查, 证实为癌者 41例。实验室检查情况：T3、T4增高28例, TSH升高27例, 降低36例。

1.3 个体化治疗情况 观察随访297例, 内科及中西医结合治疗63例, 发现结节后直接手术16例 , 观察期间及内科治疗后行手术24例。手术腺叶部分切除8例, 一侧腺叶近全切除18例, 双侧腺叶近全切除16例, 双侧腺叶全切除3例,单侧腺叶近全切除并峡部及同侧中央区淋巴结清除5例。

2 结果

观察随访 297 例, 因出现疑癌征象或心理原因行手术治疗15例, 其于患者病情稳定。内科及中西医结合治疗63例,其中结节消失5例, 缩小18例, 转手术治疗19例；50例手术术中均行快速冰冻病理检查, 术中术后病理证实为癌41例, 手术治疗者均未行二次手术, 生存良好。

3 讨论

3.1 观察随访 甲状腺微小结节绝大多数为良性, 恶性结节中又以分化性甲状腺癌为多, 而分化性甲状腺癌中除少数特殊类型外, 临床发展缓慢, 短期观察多不会导致不良后果［1］,对于无临床症状或不影响外观的甲状腺微小结节, 超声检查提示良性特征或细针穿刺细胞学检查(FNA)呈良性表现的甲状腺微小结节患者, 均可采用定期随访观察, 而不予任何干预治疗。随访的目的在于发现良性结节的恶变迹象, 尽早诊断出甲状腺癌以早期手术治疗。美国甲状腺协会指南提出良性甲状腺结节随访的方案, 应每6～18个月对甲状腺进行临床血清TSH和超声检查评估, 有疑癌迹象者及时手术治疗。

3.2 内科或中西结合治疗 对于心理负担过重, 或伴发甲状腺疾病, 或存在手术禁忌的患者可行内科或中西结合治疗。可根据患者居住地碘状况、病史、临床症状、实验室检查结果应用补碘、甲状腺抑制疗法和中西医结合治疗。最近的研究分析表明, 应用甲状腺抑制疗法将TSH抑制到0.3 mU/L以下结节与对照组相比无明显缩小, 如抑制到0.1 mU/L以下,则可显著缩小甲状腺结节, 并可明显减少新发结节, 但长期治疗的有效性显著降低, 同时停药后结节体积明显增加, 且可能引起心脏病及骨质疏松的副作用, 故不推荐常规对良性结节使用该治疗方法。祖国医学对甲状腺结节的治疗历史悠久, 认为甲状腺良性结节主要由气滞、血瘀、痰凝所致, 治以理气解郁、活血祛瘀、化痰散结, 分别以逍遥散、桃红四物汤、海藻玉壶汤为主治疗。近年来中西结合治疗良性甲状腺结节经验逐渐增多, 研究表明, 中药和L-T4联合治疗可提高疗效且减少副作用［2］。

3.3 手术治疗

3.3.1 发现结节后直接手术治疗 甲状腺微小结节绝大部分为良性, 手术应严把适应证, 具有以下情况应考虑手术治疗：年龄＜14岁, ＞70岁；颈部有照射史；有甲状腺相关疾病史,如甲状腺家族性腺瘤性息肉病等；颈部淋巴结浸润周围结构；FNA检查或超声检查为恶性或可疑恶性。本组1例年龄15岁,且伴有颈部淋巴结肿大, 直接行手术治疗, 术后病理证实为乳头状癌。超声检查可疑高度恶性8例, FNA检查恶性6例,可疑恶性3例, 均直接行手术治疗。

3.3.2 观察期间或内科治疗后行手术治疗 对于观察期间或内科治疗后出现临床或超声可疑恶性特征的改变或结节显著增长, 必须行超声引导下FNA或建议手术治疗。超声可疑特征主要表现为实性低回声结节, 形态不规则或欠规整, 纵横比≥1, 晕圈缺如, 结节内血供丰富, 细小钙化, 结节显著增大。其中结节内部细小钙化是超声鉴别诊断良恶性甲状腺结节的唯一依据, 特异性94.4%, “暴风雪”样钙化诊断甲状腺癌的特异性达100%［3］。观察或治疗中应重视颈部淋巴结检查, 甲状腺结节癌变时, 颈部淋巴结转移发生率在33.3%～60.9%, 可见淋巴结转移可能是最早出现的临床表现。临床上出现上述超声特征7项中的2项以上, 尤其是细小沙粒钙化或发现颈部淋巴结转移浸润, 应建议手术治疗或行FNA检查。

3.3.3 手术方式个体化选择 根据2000年Kebebew和Clark确定的甲状腺手术及其相应的甲状腺切除范围, 甲状腺手术主要分为5种：甲状腺部分切除、甲状腺大部分切除、甲状腺腺叶切除、甲状腺近全切除、甲状腺全切。①临床上对单个结节且B超迹象为良性的患者, 采用甲状腺部分切除。②对于双侧多发结节且B超迹象为良性的患者, 采用甲状腺大部分切除。③对于超声迹象性质不确定的单个结节, 或复发转移风险属于低危的微小甲状腺乳头状癌, 选用甲状腺腺叶切除。④对于双侧多发结节, 或者单发结节可疑恶性, 患者希望手术风险和并发症发生风险相对减少, 选用甲状腺近全切除。⑤对于双侧多发结节, 不论性质良恶性是否确定, 且患者不愿意复发和再次手术, 或可疑为恶性的单个或多个结节, 患者希望手术彻底, 采用甲状腺全切除。对于一侧多发结节, 对侧是孤立结节, 往往先行对侧甲状腺探查 , 有能触及的肿块行肿块切除送冰冻病理检查, 再行主要侧的手术。

综上所述, 甲状腺微小结节是甲状腺常见疾病, 由于良性与早期恶性甲状腺结节并没有特征性的差异征象, 故在临床实践中, 医师应结合病史、体格检查、实验室检查, 尤其是甲状腺超声结果, 进行综合评估, 必要时行FNA, 然后针对不同患者的具体情况, 选用个体化治疗方案, 可有效防止过度医疗及误诊漏诊而引发医疗纠纷。

［1］ 姜军, 齐晓伟.甲状腺结节诊断方法合理选择及评价.中国实用外科杂志, 2010, 30(10):842-843.

［2］ 赵咏桔.良性非毒性甲状腺结节的内科治疗.中国实用外科杂志, 2010, 30(10):854.

［3］ 潘福顺, 谢晓燕, 李晓曦, 等.甲状腺微小癌超声特征探讨.中国实用外科杂志, 2010, 30(10):875.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.064

2014-11-17］

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