经阴道子宫瘢痕修补术治疗子宫切口憩室18例临床分析

周静 陈萍

经阴道子宫瘢痕修补术治疗子宫切口憩室18例临床分析

周静 陈萍

目的 探讨经阴道子宫瘢痕修补术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的临床价值。方法 对18例剖宫产术后子宫切口憩室的病例资料进行回顾性分析。结果 平均手术时间(42±3)min, 术中平均出血量(30±15)ml, 平均住院时间(5±2)d, 术后随访6～12个月, 术后平均正常月经来潮时间(27±4)d, 其中15例治愈, 治愈率为83%, 1例患者于术后9个月复发, 复发率为6%；2例患者病情好转, 好转率为11%, 1例患者术后症状无改善, 无效率为6%, 经阴道子宫瘢痕修补术治疗子宫切口憩室的手术总有效率94%。平均住院费用7000元左右, 社会效益显著。结论 经阴道子宫瘢痕修补术治疗剖宫产术后子宫切口憩室保留了患者的生育功能, 符合微创理念, 又是安全、价廉、手术要求较低的术式, 值得临床推广。

经阴道子宫瘢痕修补术；子宫切口憩室

近年随着剖宫产率的不断攀升, 剖宫产术后子宫切口憩室的发病率呈明显上升趋势。子宫切口憩室主要以经期延长或子宫不规则出血为症状, 若合并憩室妊娠有妊娠部位破裂、大出血, 导致患者休克、死亡的可能。关于子宫切口憩室目前还没有统一的治疗措施及指南。本文对本院2012年12月～2014年9月剖宫产术后子宫切口憩室的18例病例资料进行回顾性分析, 探讨经阴道子宫瘢痕修补术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年12月～2014年9月在本院住院行经阴道子宫瘢痕修补术治疗子宫切口憩室的18例患者,年龄22～43岁, 平均年龄(31.2±3.5)岁, 均无高血压、糖尿病等疾病。

1.2 临床表现 18例患者平素月经周期及经期均正常。在剖宫产术后虽然月经周期正常, 但其中14例患者出现经期延长, 最长达13 d。4例患者因不规则阴道流血而就诊。

1.3 诊断 患者排空膀胱后行阴式超声检查, 提示子宫下段峡部瘢痕处可见不规则液性暗区, 最大直径为10～25 mm,平均直径(13±3)mm, 与宫腔相通, 该处子宫肌层菲薄, 最薄处为2～6 mm。或宫腔镜下见子宫峡部前壁切口瘢痕处凹陷形成憩室, 内可见暗红色黏液滞留。结合患者临床表现、阴道超声或宫腔镜检查结果, 术前诊断为子宫切口憩室［1］。

1.4 手术方法 患者采取膀胱截石位, 常规碘伏消毒铺巾。放置阴道拉钩暴露宫颈, 在宫颈两侧缘结缔组织内注射垂体后叶素1支(5U), 金属导尿管探查膀胱最低处, 在其稍下方将阴道前壁黏膜切开, 钝性加锐性分离膀胱宫颈间的疏松组织,上推膀胱, 向下方牵拉宫颈, 于子宫峡部水平可触及明显凹陷或伴囊性感, 同时结合探针探查宫腔, 在探针指引下切开憩室, 可见到暗红色黏液流出, 并切除憩室周围瘢痕组织,用1号薇乔线连续缝合子宫切口, 并间断加固, 手指及探针再次探查子宫峡部有无薄弱处, 可吸收线连续缝合阴道前壁切口, 碘伏纱布填塞阴道, 术后留置导尿, 常规使用抗生素预防感染；术后24 h取出阴道纱布并拔除尿管。出院后患者定期门诊随访。

1.5 疗效判定标准［1］①治愈：患者经期缩短至1周之内,无异常子宫出血, 复查B超子宫下段剖宫产瘢痕处液性暗区消失；②好转：患者经期仍超过7 d, 但较前缩短2 d以上,复查B超子宫下段剖宫产瘢痕处液性暗区较前消失或缩小；③无效：患者经期缩短少于2 d或仍有阴道不规则出血, 复查B超子宫下段剖宫产瘢痕处液性暗区范围无明显变化；④复发：术后3个月症状治愈或好转, 但之后再次出现经期延长或不规则阴道流血, B超提示子宫下段剖宫产瘢痕处液性暗区仍存在, 以治愈或好转判定为总有效。

2 结果

18例患者手术顺利, 术中术后无并发症发生, 均未输血。患者手术时间30～105 min, 平均手术时间(42±16)min, 术中出血量15～55 ml, 平均出血量(30±15)ml, 住院时间3～10 d,平均住院时间(5±2)d, 平均住院费用7000元左右。术后随访6～12个月, 术后追踪患者月经恢复情况, 并于术后3个月复查B超了解憩室及切口恢复情况。术后正常月经来潮时间平均为(27±4)d, 其中15例治愈, 治愈率为83%, 1例患者于术后9个月时再次出现经期延长, 复发率为6%；2例患者病情好转, 好转率为11%, 1例患者术后症状无改善, 无效率为6%, 经阴道瘢痕修补术治疗子宫切口憩室的手术总有效率94%。术后患者均未出现阴道不规则流血。

3 讨论

剖宫产子宫切口憩室是子宫的黏膜向壁层外突出, 出现局部扩张或囊状的突起［2］。Wang等［3］应用经阴道超声测量子宫下段统计剖宫产子宫切口瘢痕缺陷的发生率为6.9%。但并不是所有剖宫产术后的患者均会发生剖宫产子宫切口憩室, Bij de Vaate等［4］归纳子宫剖宫产切口憩室的病因和影响因素主要为子宫下段切口位置的选择、缝合技术、切口局部愈合的情况和其他多方面因素。子宫切口憩室可出现经期延长和阴道不规则出血, 若囊胚着床于该处即发生了剖宫产瘢痕处妊娠, 甚至有发生瘢痕处妊娠破裂及大出血而危及生命的可能［5］。关于剖宫产术后子宫切口憩室的诊断, 付凤仙等［6］认为最简单、经济的检查方法是经阴道超声检查, 若同时联合宫腔镜检查能够更加清晰准确地探查和测量出剖宫产子宫切口憩室局部创面的情况及残存肌层的厚度, 有助于进一步确定治疗方案。本院通过经阴道超声了解剖宫产术后患者子宫下段峡部瘢痕处是否存在液性暗区, 或宫腔镜检查发现子宫峡部前壁切口瘢痕处形成凹陷, 并结合临床表现来做出子宫切口憩室的诊断, 经阴道子宫瘢痕修补术无需考虑该处肌层厚度。由于药物治疗仅对部分患者有效, 且存在停药后复发的特点, 故目前多数报道, 均以宫腔镜或联合腹腔镜手术治疗为主。经宫腔镜下切开憩室下缘及周围组织, 达到引流憩室内积血而缓解症状的目的。研究认为在宫腔镜下施术需选择子宫下段剖宫产瘢痕处残存肌层的厚度至少为2～3 mm的患者, 否则有子宫穿孔和(或)膀胱损伤的可能［7］。且该法仅能对症治疗, 因为在宫腔镜下无法直接缝合, 不能真正修补子宫切口憩室, 虽去除了憩室, 但却扩大了薄弱处面积, 故有远期复发甚至症状加重、增加剖宫产瘢痕处妊娠、胎盘植入等的可能性。宫腹腔镜联合手术虽然可以弥补宫腔镜无法缝合的缺点, 但腹腔镜需要昂贵器材, 对腹腔镜器械和临床医生的技术要求较高, 术后仍有切口愈合欠佳, 憩室再次形成可能, 且医疗费用也较昂贵［7］, 很难在临床广泛推广。

近年来阴式手术重新得到重视。阴式手术利用阴道这一自然腔道进行手术, 是妇科手术史非常悠久的一种手术方式。另外经阴式手术也不需要特殊昂贵的手术器械, 符合微创原则, 术后恢复快, 利于推广。回顾性分析本院经阴道子宫瘢痕修补术的18例子宫切口憩室患者, 均无手术并发症, 不仅具有手术时间短、术中出血少, 手术后疼痛轻、肠道功能恢复快、住院时间短、腹部无瘢痕、医疗费用低, 治疗效果好的优点, 而且可一次性完全清除病灶, 保留了患者生育功能,尤其适用于有生育要求的患者。统计手术总有效率为94%,平均住院时间5 d, 平均住院费用7000元左右, 社会效益显著。但同时也发现经阴式手术视野有限, 尤其子宫下段与膀胱或腹膜粘连紧密患者, 宫颈膀胱间隙分离困难, 或因子宫下段位置高, 造成手术缝合困难。所以开展手术初期需要选择合适的病例, 并不断提高阴式手术操作的熟练程度。

综上所述, 经阴道子宫瘢痕修补术是一种符合微创理念,又是安全、价廉、并发症少、恢复快、手术要求较低的术式,而且保留了患者的生育能力, 是处理子宫瘢痕憩室的安全有效方法, 尤其适于有生育要求的患者, 值得临床推广。

［1］ 陈玉清, 常亚杰, 姚书忠.阴式手术在子宫切口瘢痕憩室治疗中的应用.中华妇产科杂志, 2012, 47(8):626-628.

［2］ 陈忠年.实用外科病理学.上海:上海医科大学出版社, 1997: 351.

［3］ Wang CB, Chiu WW, Lee CY, et al.Cesarean scar defect:correlation between cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position.Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 34(1):85-89.

［4］ Bij de Vaate AJ, van der Voet LF, Naji O, et al.Prevalence, potential risk factors fot development and symptoms related to the presence of uterine niches following cesarean section:systematic review.Ultrasound Obstet Gynecol, 2014, 43(4):372-382.

［5］ 任晓红.子宫憩室妊娠漏吸5例.中国综合临床, 2007, 23(4): 322.

［6］ 付凤仙, 段华, 张素云.剖宫产子宫切口憩室的研究进展.中国微创外科杂志, 2014, 14(10):954-959.

［7］ 蒋学英, 曹霞, 何国照.宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室21例分析.中国临床医学, 2011, 18(6):865-866.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.051

2015-04-09］

河南省计划生育科学技术研究计划资助项目

450000 河南中医学院第一附属医院妇产科

王丽娜