内镜下黏膜切除术治疗消化道黏膜病变疗效分析

徐大洲 张志梅 徐静 李祎 巨卫平 孔庆云

内镜下黏膜切除术治疗消化道黏膜病变疗效分析

徐大洲 张志梅 徐静 李祎 巨卫平 孔庆云

目的 探讨内镜下黏膜切除术(EMR)对消化道黏膜病变的临床应用价值。方法 对137例内镜下黏膜切除术治疗消化道黏膜病变患者的临床资料进行回顾性分析。结.137例患者共计189处病灶.181处病灶予以完整切除, 转外科手术5例；活动性出血21例, 均内镜下成功止血, 无穿孔发生。结论 EMR是治疗消化道黏膜病变安全、有效、实用的内镜诊疗技术。

内镜；黏膜切除术；消化道黏膜病变

随着内镜技术的进步及消化内镜医师传统观念的改变,消化道早癌及癌前病变的检出率大大地提高, 与此同时推动了内镜治疗技术的发展。内镜治疗技术以其安全、微创、疗效好、痛苦少等特点已逐渐作为一种新的治疗理念被医师和患者所接受。内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)是目前对消化道黏膜病变一种重要治疗手段并应用极为广泛, 本文对EMR诊治137例患者进行回顾性分析, 探讨EMR在诊治消化道黏膜病变中的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2008年6月～2011年6月在内镜下诊断为消化道黏膜隆起性或平坦性病变患者137例, 其中男71例, 女66例, 年龄13～76岁, 中位年龄51岁。内镜检查共发现189处病变, 大小0.3 cm×0.3 cm～4.0 cm×2.3 cm,其中食管病变35处, 胃部病变48处, 十二指肠病变13处,结肠病变69处, 直肠病变24处, 术前均行血常规、血凝常规、肝肾功能、心电图、胸片等检查, 排除内镜检查和治疗禁忌。

1.2 器材 Olympus GIF-Q260电子胃镜, Olympus CF-Q260电子肠镜, 高频电设备为ERBE氩气刀(ERBE200 D, 德国),超声小探头, M-2R, 频率7.5 MHz Olympus透明吸帽, 圈套器, Olympus钛夹, 黏膜下液体垫：0.01%肾上腺素液, 0.4%美兰；内镜染色剂：1%～3%碘溶液, 0.4%靛胭脂。

1.3 方法 ①明确病变范围与深度：常规内镜检查至病变处, 疑为恶性病灶、黏膜下病变行超声内镜检查, 黏膜下层侵犯的恶性病变转交外科处理, 部分食管病变碘染色, 部分胃肠病变0.4%靛胭脂染色明确病变范围。②黏膜下注射液体垫(0.01%肾上腺素液, 0.4%美兰)直至病灶充分隆起, 抬举征隐性者病例予以剔除。③切除病灶：圈套器套住病灶高频电切除；对直径＞2.0 cm病变采用分片黏膜切除术(EPMR),即圈套器分多次套取病变行高频电切除。④创面处理：创面较浅小理想无渗血者无特殊处理, 创面出血者酌情予以喷洒1：10000肾上腺素生理盐水、氩离子束凝固术(APC氩气刀)凝固或钛夹夹闭创面。⑤所有切除标本回收送病理检查, 病理报告黏膜下浸润癌者外科追加手术。

2 结果

2.1 病灶的切除情况 全组137例患者共189处病灶, 最小病灶为0.3 cm×0.3 cm, 最大病灶为4.0 cm×2.3 cm；共有181处病灶被完全切除, 完全切除率为95.77%, 转外科手术5例;活动性出血21例, 均内镜下止血成功.1例患者术后3 d剧烈活动后出现迟发性出血, 再次行内镜检查, 找到出血部位, 行钛夹夹闭创面后未再有出血表现。所有病例无穿孔并发症出现。病变的分布情况：食管35处, 占18.52%, 胃48处,占25.40%, 十二指肠13处, 占6.88%, 结肠69处, 占36.51%,直肠24处, 占12.70%。

2.2 病理结果 术后病变标本送病理检查, 食管病变35处,其中息肉20处, 平滑肌瘤6处, 间质瘤1处, 囊肿2处, 乳头状瘤2处, 低级别瘤变2处, 高级别瘤变1处, 早期食管癌1处； 胃部病变48处, 其中息肉33处, 平滑肌瘤5处, 脂肪瘤3处, 间质瘤2处, 囊肿1处, 纤维瘤1处, 异位胰腺1处,早期胃癌2处；十二指肠病变13处, 其中息肉4处, 平滑肌瘤3处, Brunner腺增生5处, 异位胰腺1处；结肠病变69处,其中息肉38处, 腺瘤17处, 脂肪瘤5处, 平滑肌瘤4处, 囊肿2处, 纤维瘤2处, 早癌1处；直肠病变24处, 其中息肉15处, 腺瘤8处, 类癌1处。

2.3 并发症 本组137例中有21例(15.3%)发生创面出血,分别予以0.01%去甲肾上腺素盐水喷洒、APC烧灼、止血钳电凝、钛夹夹闭等方法均能成功止血.1例患者术后3 d剧烈活动后出现迟发性出血, 再次行内镜检查, 找到出血部位,行钛夹夹闭创面后未再有出血表现。所有病例无穿孔并发症出现。

2.4 随访结果 随.137例患者中有21例失访, 余116例患者进行5～40个月随访, 未见原病灶处复发或癌变。

3 讨论

随内镜技术飞速发展, 特别是内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)的出现,改变了某些消化道肿瘤性病变(包括癌前病变、早癌、胃肠道黏膜下肿瘤等)只能采取传统外科或腹腔镜治疗的历史［1］, 以其安全、微创、疗效好、痛苦少等特点已逐渐作为一种新的治疗理念。EMR相比传统内镜治疗有明显优势, 对于2.0 cm以内消化道早癌的治疗取得与外科根治术相似的效果, 5年生存率超过95%［2］, 同样近年来其在消化道非肿瘤性病变的诊疗中也得到了广泛应用并逐步发展成熟［3,4］。EMR通过黏膜下注射液体, 将消化道黏膜及黏膜下病变与固有肌层分离,从而方便圈套病变避免损伤固有肌层, 降低手术风险。特别是对于一些广基病变、平坦性病变、部分黏膜下病变, 其优势更为明显, 传统内镜治疗风险大或无法切除病变, EMR可完整切除病变黏膜、黏膜肌层及部分黏膜下层。然而病变深度的评估是EMR治疗前的难点, 超声内镜(EUS)检查可判断病变黏膜层次来源, 还可根据回声性质对病变进行初步诊断,从而可以在实施EMR术前对病变评估以减少并发症, 为安全成功的实施EMR提供有力保障。作者认为对于可疑恶性病变或黏膜下病变行EUS检查可进一步了解其消化管黏膜层次结构、层次来源及与周围脏器的关系, 可进一步判断其性质, 避免盲目切除, 提高EMR手术成功率, 减少并发症的发生, 特别是恶性病变需严格掌握适应证。

EMR术常见并发症为术中或术后出血, 注意以下方面可减少出血发生：①患者服用阿司匹林、氯吡格雷等血小板抗凝药物者需术前停用5～7 d, 所有预行EMR术者常规完善血及常规血凝检查；②对于病变部位黏膜下液体注射要充分,特别是对于广基病变及平坦性病变尤为重要, 平坦性病变如切除过深伤及固有肌层可导致大出血；③切除创面较小轻度渗血者或可见小血管者分别予以0.01%去甲肾上腺素喷洒+冰盐水喷洒、APC烧灼, 切除创面较大可预防性应用钛夹封闭创面, 活动性出血者止血钳电凝止血后钛夹封闭创面；④术后患者常规禁食, 上消化道病变者术后常规应用质子泵抑制剂, 并嘱患者卧床。本研究中1例患者术后第3天剧烈活动后出现迟发性出血, 再次行内镜检查, 找到出血部位, 行钛夹夹闭创面后未再有出血表现。穿孔为EMR术后严重并发症, 如术前超声内镜提示病变起源于黏膜下层以下或黏膜下注射抬举征阴性均需放弃黏膜切除术治疗。

EMR最初应用为黏膜剥脱活检术, 主要用于常规活检难以确诊的病变进行大块活检的方法, 后来逐渐发展应用到早期肿瘤的治疗, 沈妍华等［5］研究表明, EMR术前与术后病理不相符率达到50%, 本文中有37例病变术前术后不相符,其中包括平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺、高级别瘤变、类癌等, 并EMR术后病理明确早癌3例。

但对于早癌或恶性病变者同样对医务人员提出了严格的要求, EMR术前高精度的对病变性质、范围的判断, EMR术中准确的操作, EMR术后应当对所切除的标本进行严格的病理组织学检查, 判断病变是否完全切除, 避免术后残留, 本文中1例食管早癌病变病理提示黏膜下层切缘阳性, 并术后残留给予追加外科手术, 随访3年未见复发。

综上所述, EMR是治疗消化道黏膜病变安全、有效、实用的内镜诊疗技术, 相信其在临床中的应用会日益广泛。

［1］ Wang KK, Prasad G, Tian J. Endoscopic smucosal resection and endoscopic submucosal dissection in esophageal and gastric cancers. Curr Opin Gastroenterol.2010.26(5):453-458.

［2］ 刘新光.消化内科学. 北京:人民卫生出版社.2009:352-353.

［3］ 文武, 蹇贻, 陈曦, 等. 内镜下粘膜切除术治疗消化道隆起型病变 .西部医学.2010.22(5):869-873.

［4］ 江堤, 顾红祥. 内镜下黏膜切除术治疗消化道平坦性病变193例.实用医学杂志 .2012.28(12):2044-2045.

［5］ 沈妍华, 姜海行.内镜下粘膜切除术在治疗上消化道粘膜病变中的应用.微创医学 .2013, 8(2):131-133.

Curative effect analysis of endoscopic mucosal resection in the treatment of digestive tract mucosal lesions

XU Da-zhou, ZHANG Zhi-mei, XU Jing, et al.
Department of Gastroenterology, Lianyungang City the First People’s Hospital, Lianyungan.222000, China

Objective To investigate the clinical application value of endoscopic mucosal resection (EMR) for digestive tract mucosal lesions. Methods A retrospectively analysis was made on the clinical data o.137 patients with digestive tract mucosal lesions receiving EMR. Results There were totall.189 lesions i.137 patients. Among them, there wer.181 complete resection lesions, and 5 cases undergoing surgical operation. There wer.21 cases of active hemorrhage, and they received successful hemostasis under endoscope without perforation. Conclusion EMR is a safe, effective and practical endoscopic technique for treating digestive tract mucosal lesions.

Endoscope; Mucosal resection; Digestive tract mucosal lesions

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.014

2014-11-10］

222000 连云港市第一人民医院消化内科

张志梅