Foley双腔导尿管在剖宫产瘢痕妊娠出血中的应用

井红鸽

Foley双腔导尿管在剖宫产瘢痕妊娠出血中的应用

井红鸽

目的 探讨Foley双腔导尿管球囊在治疗剖宫产瘢痕妊娠出血中的临床应用效果。方法 对16例剖宫产瘢痕妊娠大出血患者, 应用宫腔放置Foley双腔导尿管球囊压迫止血。结.16例患者宫腔放置导尿管球囊压迫后出血立即明显减少, 术后阴道出血少。术后24～48 h取出球囊, 患者均未再次出血。无并发症的发生, 无一例行子宫切除术。结论 Foley双腔导尿管球囊治疗剖宫产瘢痕妊娠大出血效果满意, 操作简单, 安全有效, 是临床上值得推广的方法, 尤其在基层医院值得应用。

剖宫产瘢痕妊娠；双腔导尿管；出血；压迫止血

近年来, 随着剖宫产率的增加, 剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)的发生率也逐渐增加。其发生率的增加也与对该病的认识和超声诊断技术水平的提高是分不开的［1］。剖宫产瘢痕妊娠是指有剖宫产史孕妇, 胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处, 是一种特殊部位的异位妊娠, 为剖宫产的远期并发症之一［2］。临床上容易误诊为宫内妊娠, 行清宫、药流时可导致难以控制的大出血、子宫破裂甚至切除子宫、危及生命等严重后果, 已成为临床上处理较为棘手的妇科急症, 引起了妇产科医师的关注和重视。因此, 如何安全有效地治疗CSP大出血逐渐成为临床的热点。本院自2008年来应用Foley双腔导尿管球囊放置宫腔压迫止血治疗CSP大出血16例, 取得了满意的临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年9月～2013年9月本院收治的剖宫产瘢痕妊娠大出血患者16例, 年龄23～43岁, 孕次2～5次.11例有1次剖宫产史, 5例有2次剖宫产史。停经天数为40～60 d。外院瘢痕妊娠误诊为宫内早孕行人工流产发生大出血7例, 药物流产大出血4例, 本院误诊为宫内早孕行人工流产大出血3例, 药物流产大出血2例。所有病例急诊彩超检查均报告：子宫前壁下段切口处有不均质回声包块,周围血流信号丰富。提示：子宫切口瘢痕部位妊娠。血人绒毛膜促性腺激素(HCG)：2136～87389 U/L。

1.2 方法

1.2.1 球囊放置宫腔压迫止血方法 CSP患者大出血时, 用一般常规保守止血治疗无效后快速取16 Fr的Foley双腔导尿管1个, 先将导尿管球囊顶端导管剪去约1～1.5 cm, 再将导尿管球囊置入宫腔内, 在B超监护下向球囊内注入0.9% NaCl注射液10～30 ml, 当推注时手感有阻力, 无血液自宫颈外口流出时停止注入。轻轻向外牵拉导尿管, 用胶布将导尿管固定于大腿内侧, 使导尿管保持一定张力, 尽量使球囊压迫子宫瘢痕出血创面, 导尿管另一端连接引流袋, 引流出宫腔出血并计量。对宫颈外口较松患者, 球囊不易固定, 以防球囊滑脱, 可向球囊内多注生理盐水, 最大量为40 ml, 以避免子宫破裂或球囊破裂。

1.2.2 术后处理 术后给予抗生素预防感染及子宫收缩药治疗3～7 d。术后观察阴道流血情况。根据止血情况, 每12小时逐渐每次缓慢抽液5～10 ml减压.24～48 h阴道无出血后拔除球囊。如抽液过程中阴道有流血, 可再次向球囊内注液压迫止血。

2 结果

16例患者入院时均有大出血史, 出血量为500～1500 ml,平均出血量(840.31±25.69)ml, 有不同程度的失血性贫血。入院后急诊彩超检查均报告：子宫前壁下段切口处有不均质回声包块, 周围血流信号丰富。提示：子宫切口瘢痕部位妊娠。血HCG为2136～87389 U/L, 平均血HCG为4768 U/L。16例患者球囊注水量为10～30 ml, 平均注水量(21.39±2.00)ml；手术时间为2～5 min, 平均手术时间(3.35±0.63)min。16例患者宫腔放置球囊压迫后出血立即明显减少, 术后球囊压迫期间出血量为10～80 ml, 平均出血量(35.31±10.38)ml。球囊压迫时间为24～48 h, 平均压迫时间(30.15±2.10)h。术后24～48 h取出球囊, 均未再次出血。无一例行子宫切除术。术后患者无明显腹痛、腹胀, 无宫腔感染、宫壁受压缺血坏死等并发症发生。术后16例患者均给予甲氨喋呤(MTX)联合米非司酮等药物保守治疗1～2个疗程：米非司酮胶囊25 mg口服,每12小时1次, 连服3 d。甲氨喋呤1 mg/kg, 肌内注射.1次/2 d.4次, 总量＜200 mg。待24 h后用四氢叶酸0.1 mg/kg, 肌内注射.1次/2 d.4次。8 d为1个疗程。之后每周复查彩超和血HCG。若HCG下降缓慢, 在2周后再给予甲氨喋呤1个疗程治疗。 血HCG接近正常时在B超引导下行清宫术, 术中出血不多。16例患者术后30～70 d, 月经恢复, 复查B超宫腔无异常。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)属于异位妊娠的一种, 是剖宫产术后远期并发症之一, 文献报道发生率为1/1800～1/2216, 占异位妊娠的6.1%［3］。CSP发病原因至今尚未阐明, 可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良, 瘢痕宽大, 或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔, 当受精卵运行过快或者发育迟缓, 在通过宫腔时未具种植能力, 当抵达瘢痕处通过微小裂孔进入子宫肌层而着床［4］。由于子宫峡部肌层较薄弱, 加上切口瘢痕平滑肌减少, 缺乏收缩能力, CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭, 可发生大出血, 一般常规保守治疗止血往往无效, 大出血难以控制危及患者生命, 最后不得已切除子宫, 使患者丧失生育功能。因此, 在处理CSP大出血紧急情况时, 采取一种快速有效的止血方法则至关重要。

现在文献报道较多的止血方法有子宫动脉栓塞术、开腹病灶切除术、子宫切除术、双腔导尿管球囊压迫止血等。子宫动脉栓塞术可快速、有效止血, 成功保留子宫, 可作为首选的治疗方法, 但该方法需要介入设备, 操作费时, 技术难度大, 费用高, 临床应用受到限制, 在基层医院难以开展。开腹病灶切除术能完全切除病灶, 修复瘢痕, 该方法需要忍受手术之苦, 痛苦大, 费用高。子宫切除术是CSP发生难以控制的大出血时为挽救患者生命而不得已采取的手术, 该方法创伤大, 使患者永久丧失了生育功能, 对患者心理和生理都造成很大的影响。

Foley双腔导尿管球囊放置宫腔压迫止血用来应急治疗CSP大出血, 是向球囊内注入液体使球囊膨胀, 压迫宫腔以达到止血的目的。该方法取材方便, 操作简单, 快速有效,术后观察出血方便, 无并发症的发生, 对于迫切需要保留子宫的年轻患者, 无条件行子宫动脉栓塞术的基层医院来说,在发生术中大出血时无疑是一种简单、安全、有效的快速止血方法, 是一种非常有效的应急止血手段, 而且为后来的进一步治疗赢得了宝贵的时间, 避免了子宫切除。该组16例CSP患者大出血时宫腔置入导尿管球囊注水压迫后出血很快减少, 止血效果明显, 无术后宫腔感染、宫壁受压缺血坏死等并发症的发生, 无一例切除子宫, 保留了患者子宫及生育功能。

该方法的止血原理是导尿管球囊注水后囊内压力超过了子宫血管压力, 迫使接近球囊的子宫壁血管闭锁, 实现了物理止血, 如患者的凝血机制正常, 进而促进化学止血, 局部血栓形成, 出血停止［5］。而且同时球囊具有弹性及可塑性,使子宫的正常收缩不受影响。

Foley双腔导尿管球囊压迫止血时的注意事项：①在B超监护下操作, 将导尿管球囊放置于宫腔内, 注水使球囊充盈压迫宫腔, 观察无明显出血后向外牵拉导尿管保持一定张力, 使球囊尽量压迫子宫下段出血创面。②一般球囊注水量为10～30 ml, 注水太少球囊易脱出或止血无效, 太多易造成子宫穿孔。注水要缓慢, 以推注时手感有阻力, 宫口无血液流出时为宜, 具体根据宫腔大小及出血情况而定。③导尿管另一端连接引流袋引流出宫腔出血, 便于观察出血及计量。④一般球囊放置时间为24～48 h, 根据止血情况, 每12小时抽水减压1次, 5～10 ml/次, 抽水速度要慢。如抽水中再次出血, 可再次注水加压止血。⑤做好急诊手术甚至切除子宫的准备, 球囊压迫止血无效时应果断采取手术治疗。

综上所述, Foley双腔导尿管球囊治疗剖宫产瘢痕妊娠大出血, 可在短时间内迅速控制出血, 是CSP大出血紧急情况下一种非常有效的应急措施, 操作简单, 快速有效, 无并发症发生, 效果肯定, 保留了患者子宫, 降低了子宫切除率, 患者易于接受, 是一种简单、安全、有效的快速止血方法, 临床上值得推广, 尤其在基层医院推广应用。

［1］ 金力, 范光升, 郎景和. 剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕.2005.25(10):631-632.

［2］ 谢幸, 苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社.2013:58.

［3］ Einenkel J, Stumpp P, Kosling S, et al. A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy. Archives of Gynecology and Obstetrics.2005.271(2):178-181.

［4］ 郎景和. 中国妇产科学的现状与发展.国际妇产科学杂志.2008.35(1):3.

［5］ 原玮, 曹树军, 朱春梅.球囊压迫止血成功救治子宫切口妊娠流产并失血性休克一例.中国全科医学.2010.13(2):133.

Application of Foley double lumen catheter in cesarean scar pregnancy hemorrhage

JING Hong-ge
Henan Luohe City the Second People’s Hospital, Luoh.462000, China

Objective To explore the clinical application effect of Foley double lumen catheter in treating cesarean scar pregnancy hemorrhage. Methods Foley double lumen catheter balloon was applied for compression hemostasis in uterine cavity in treatin.16 patients with cesarean scar pregnancy massive hemorrhage. Results Hemorrhage was immediately reduced i.16 cases after catheter balloon was placed in uterine cavity, and they had few colporrhagia after surgery. Balloon was taken out afte.24～48 h of surgery, and all the patients had no hemorrhage again. There was no complications occurred, and hysterectomy was not performed in any case. Conclusion Foley double lumen catheter has satisfactory effect in treating cesarean scar pregnancy hemorrhage, and it is an easy operational and effective method worthy of clinical promotion and wide application in primary hospital.

Cesarean scar pregnancy; Double lumen catheter; Hemorrhage; Compression hemostasis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.012.

2014-09-09］

462000 河南省漯河市第二人民医院