带旋髂深血管蒂髂骨块移植治疗胫骨大块骨缺损的疗效观察

李锋

带旋髂深血管蒂髂骨块移植治疗胫骨大块骨缺损的疗效观察

李锋

目的 研究带旋髂深血管蒂髂骨块移植治疗胫骨大块骨缺损的疗效。方.28例胫骨大块骨缺损患者, 取带旋髂深血管蒂髂骨块移植到胫骨骨缺损处, 游离血管与临近下肢血管吻合提供血供。观察治疗效果。结果 对所有患者随访12～24个月, 其中显效11例, 占39.29%, 有效16例, 占57.14%, 无效1例, 占3.57%, 总有效率为96.43%。结论 带旋髂深血管蒂髂骨块移植治疗胫骨大块骨缺损, 具有改善骨折处血液循环、加速骨愈合等优点, 值得临床推广。

带旋髂深血管蒂髂骨块 ；胫骨大块骨缺损

严重的小腿开放伤, 不但骨折类型复杂还伴有胫骨前组织的广泛挫伤或者缺失, 若治疗不当, 常造成伤口感染、骨外露、骨不连、骨缺损、骨髓炎等。作者多年临床经验, 其中大块骨缺损是最为棘手的难题, 自2006年9月～2014月7月, 本科收治胫骨大块骨缺损28例, 均为外院转来, 有的患者面临是否“截肢”的选择。本院采用带旋髂深血管蒂髂骨块移植到胫骨骨缺损处, 游离血管与临近下肢血管吻合提供血供, 最终骨性愈合, 取得了满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年9月～2014月7月本院收治的28例胫骨大块骨缺损患者, 其中男18例, 女10例, 年龄25～56岁, 平均年龄(38.54±12.65)岁；体重49～80 kg, 平均体重(63.74±12.25)kg；致伤原因：车祸伤14例, 重物砸伤9例, 机器绞伤5例。骨缺损最大10.0 cm×5.0 cm×3.2 cm , 最小3.5 cm ×3.0 cm×2.2 cm。收入院时18例外观皮肤已愈合.10例皮肤缺损, 于本院分别行对侧小腿交腿皮瓣、胸脐皮瓣予以覆盖.28例中有16例为外固定架固定.12例为原有加压锁定板固定, 于本院手术时继续使用。受伤原因有：受伤现场丢失骨块, 即使找回骨块因污染严重而弃用, 外院首次手术后感染, 骨折断端碎骨形成死骨, 二次手术取出死骨后形成空腔。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后经实验室检查, 确认无手术禁忌证, 查双下肢动脉造影, 患者胫前及胫后动脉无异常,后安排手术。

1.2.2 手术方法 患者取仰卧位, 手术采用腰硬联合麻醉或静脉符合全身麻醉, 两组手术人员同时手术。一组人员游离胫前或胫后血管备用, 另外一组人员同时取带旋髂深血管蒂髂骨块。手术过程：切口起自髂棘中点内缘, 沿髂棘向前至腹股沟韧带与股动脉交点处, 切开皮肤, 于腹股沟韧带中点摸清股动脉搏动处, 将腹肌自腹股沟韧带上切下, 也可暂时切断腹股沟韧带, 术毕修复。分离旋髂深动脉有两种方法：①在靠近腹股沟韧带的股三角处暴露股动静脉, 在腹股沟平面的上下, 寻找起自股动脉或髂外动脉上的旋髂深动脉, 分离并保护。②确认并提起精索, 隔腹横筋膜能触到髂外动脉,切开筋膜并分离旋髂深血管。切开肌皮瓣上下缘。注意保护髂骨部的皮神经和旋髂深动脉的髂骨支, 腹壁升支。将髂骨向前向内凿开, 连同血管蒂游离, 注意将血管蒂保留于肌袖中, 根据胫骨缺损大小切取髂骨, 取骨处骨腊封闭止血。将带血管蒂髂骨块休整后置于缺损处, 钢板外固定。将带旋髂深血管与胫前动脉或胫后动静脉在显微镜下做端侧吻合。观察血管通血正常, 血管蒂是否扭转。切口处应在无张力下缝合, 无菌敷料包扎, 橡皮引流管放置24～48 h。

1.2.3 术后处理 给予抗凝、解痉、预防感染等治疗。保持室温20～25℃, 卧床14 d, 解痉药物罂粟碱注射液30 mg肌内注射q.8 h..7 d停用, 抗凝药物为肝素注射液6250 U加入0.9%氯化钠注射液500 ml缓慢泵入 , 连用5 d, 禁烟。术后每月复查X线1次。2个月后扶拐负重。

1.3 评价标准 术后进行随访并观察疗效。显效：骨折完全愈合, 血管完全恢复, 伤肢功能完全恢复；有效：骨折愈合良好, 血管基本恢复, 伤肢功能部分改善；无效：骨折愈合不佳, 血管通畅性差, 伤肢功能丧失。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

对所有患者随访12～24个月, 最早术后10周有新骨形成, 术后16周髂骨块与胫骨组织愈合, 愈合时间为8～18个月, 效果满意。其中显效11例, 占39.29%；有效16例, 占57.14%；无效1例, 占3.57%, 总有效率为96.43%。

3 讨论

3.1 随着交通业的日益发展, 高能量的肢体损伤日益增多,尤其是胫骨骨不连、骨感染、骨外露、骨缺损成为了骨科领域中常见的问题。胫骨长段骨缺损的治疗较棘手, 目前治疗骨缺损的方法包括骨移植、人工骨和骨组织工程［1］, 骨丢失可发生于损伤现场, 也可发生于骨髓炎病灶清除术后, 而且很多同时多伴有皮肤、软组织缺损, 治疗更加困难。漫长的病程、多次手术、大量使用抗生素及大面积软组织瘢痕, 传统的分期治疗, 住院时间长, 手术次数多且难度大。因此,理想的治疗方案应当是消除病灶、预防感染、骨折固定、早期功能锻炼几方面兼顾。为此, 采取彻底清除病灶、采用取带旋髂深血管蒂髂骨块移植到胫骨缺损处, 游离血管与临近下肢血管吻合提供血供等一系列措施, 使患者感染得到有效控制, 伤口与骨折愈合, 骨折愈合与功能恢复齐头并进, 使患者痛苦少、医疗费用低、骨折愈合快、功能恢复良好。

3.2 旋髂深动脉起自髂外动脉的为60%～65%, 余者起自股动脉, 旋髂深动脉的起点位置在腹股沟韧带上方者, 占46%,距韧带平均0.7 cm；腹股沟韧带下方者, 占38%, 距韧带平均1.3 cm, 平腹股沟韧带者, 占16%, 起始部外径平均为2.8 mm有1条伴行静脉, 外径平均3.6 mm, 旋髂深动脉起始后, 沿着腹股沟韧带的外侧半的深面向外上方斜行, 行径为髂前上棘内约1.6 cm, 然后沿髂嵴前部内侧向后行于髂嵴中间线, 旋髂深静脉一般有2支, 大多入髂外静脉, 其根部外径平均为4.5 mm［1］。

3.3 选取带旋髂深血管蒂髂骨块治疗骨缺损, 满足了胫骨骨折愈合4个治疗原则：①闭合断端间隙稳定复位与固定；②募集足量骨髓基质干细胞, 诱导干细胞向成骨细胞分化及促进断端血运重建；③旋髂深血管解剖位置恒定, 分支少,易于解剖游离, 血管直径较粗, 易于吻合, 可以改善静脉回流；④为骨折区提供营养, 加速骨折愈合。由此可见带旋髂深血管蒂髂骨块治疗胫骨大块骨缺损有以下优点：①旋髂深动脉可以明显改善断端血供, 为成骨细胞成长提供营养物质；②髂骨瓣松质骨为成骨细胞及其祖细胞生长提供场所；③其红骨髓所具有的骨髓基质干细胞为成骨细胞提供种子；④髂骨块的再骨折效应即骨折局部骨形态发生蛋白等骨生长因子分泌增多, 诱导干细胞向成骨细胞分化, 加速骨折愈合。

本文手术中所用髂骨瓣中含有大量红骨髓, 动物实验证明红骨髓中富含骨形态蛋白(BMP)、基质细胞、骨内膜细胞和骨祖细胞。骨髓中的单核细胞及血小板等, 还能产生生长因子［2,3］。随着显微外科技术的迅速发展, 修复下肢骨缺损的手术方式渐趋增多, 如吻合血管的腓骨皮瓣移植等。

综上所述, 带旋髂深血管蒂髂骨块移植治疗胫骨大块骨缺损的广泛应用, 使得过去原本截肢的患者保全了肢体, 值得临床推广应用。

［1］ 邢自宝, 刘永刚, 苏佳灿. 骨缺损修复研究进展.临床医学工程.2010.17(2):145-147.

［2］ 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学.北京:人民军医出版社.2012:2421-2422.

［3］ 胡蕴玉, 陆裕朴, 刘玮.异种骨移植修复骨缺损实验研究.中华骨科杂志.1990.10(1):33-36.

Observation of curative effect by transplantation of iliac flap with deep circumflex artery pedicle in the treatment of massive bone defect in tibia

LI Feng.
Department of Orthopedic Surgery, Zibo Gaoxin (Tian Shi) Orthopedic Hospital, Zib.255000, China

Objective To research curative effect by transplantation of iliac flap with deep circumflexartery pedicle in the treatment of massive bone defect in tibia. Methods A total o.28 patients with massive bone defect in tibia received transplantation of iliac flap with deep circumflex artery pedicle to defect site, with blood supply by anastomosis of free blood vessel and close lower limb blood vessel. Their curative effects were observed. Results Follow-up lastin.12～24 months for all patients showe.11 excellent cases, accounting fo.39.29%.16 effective cases, accounting fo.57.14%, an.1 ineffective case, accounting fo.3.57%. The total effective rate wa.96.43%. Conclusion Implement of transplantation of iliac flap with deep circumflex artery pedicle in the treatment of massive bone defect in tibia contains advantages of improving blood circulation and accelerating bone healing. This method is worthy of clinical promotion.

Iliac flap with deep circumflex artery pedicle; Massive bone defect in tibia

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.011

2015-07-21］

255000 淄博高新(田氏)骨伤医院骨外科