腹腔镜胆囊切除术胆管损伤临床治疗分析

王西山

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤临床治疗分析

王西山

目的探讨腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的临床治疗体会。方法6210例腹腔镜胆囊切除术患者， 有10例发生胆管损伤， 将这些胆管损伤患者的临床资料进行回顾分析。结果3例患者术中出现胆管损伤随即中转开腹， 其中1例出现胆总管侧壁损伤， 2例出现胆总管横断伤；7例患者手术后出现胆汁渗漏、黄疸， 其中3例胆总管横断伤， 2例胆管壁电灼伤， 2例胆管壁节段性损伤， 依据患者具体情况行吻合术或修补术。对患者进行为期3年的随访， 8例患者无胆管炎症状， 其中2例肝功能轻度异常，6例肝功能正常；有2例出现胆管狭窄， 而再次实施胆管空肠Roux-en-Y吻合术后恢复正常。结论腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的因素较多， 主要与操作者经验不足、胆管结构模糊不清、术式选择不当及胆管生理解剖变异有关， 依据损伤类型， 尽早选择合理的术式治疗， 是保证远期治疗效果的关键， 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤修复重建可以选择胆管空肠Roux-en-Y吻合术， 效果满意。

腹腔镜胆囊切除术；胆管损伤；临床体会

腹腔镜胆囊切除术是临床常见的胆囊治疗手段， 具有微创、美观、恢复快的优点， 目前已经逐步代替开腹胆囊切除术， 随着器械以及手术技术的不断创新， 腹腔镜胆囊切除术的并发症也逐渐降低， 但是， 仍有一些术后并发症不可完全避免， 其中胆管损伤是诸多并发症中最为严重的一种， 其发生率仍占较大比例。本文选取本院2005年3月～2014年2月诊治的6210例腹腔镜胆囊切除术患者展开分析研究， 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文选取本院2005年3月～2014年2月诊治的6210例腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象， 其中有10例发生胆管损伤， 发生率为0.16%， 男4例， 女6例， 年龄27～69岁， 平均年龄（55.3±9.9）岁。

1.2 治疗方法 对患者实施气管内插管全身静脉复合麻醉后， 对胆管损伤的程度以及部位进行探查， 依据胆管损伤的具体情况实施胆管空肠Roux-en-Y吻合术或胆管端端吻合+T管引流术或胆管修补+T管引流术。

1.3 观察指标［1］对患者术后情况进行观察， 包括出血情况、有无胆管狭窄、胆汁渗漏等情况， 黄疸有无消退， 自觉症状以及肝功能改善情况。

2 结果

2.1 治疗时机与手术方式 3例患者术中出现胆管损伤随即中转开腹， 其中1例出现胆总管侧壁损伤， 而实施胆管修补+T管引流术， 2例出现胆总管横断伤， 而实施胆管空肠Roux-en-Y吻合术。7例患者手术后出现胆汁渗漏、黄疸，均实施择期手术探查， 3例胆总管横断伤， 1例实施胆管端端吻合+T管引流术， 2例实施胆管空肠Roux-en-Y吻合术；2例胆管壁电灼伤， 1例实施胆管空肠Roux-en-Y吻合术， 1例实施胆管修补+T管引流术；2例胆管壁节段性损伤患者实施胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

2.2 治疗效果与随访 10例患者全部存活， 对患者进行为期3年的随访， 8例患者无胆管炎症状， 其中2例肝功能轻度异常， 6例肝功能正常；实施胆管端端吻合+T管引流术或胆管修补+T管引流术患者中， 均分别有1例出现胆管狭窄，而再次实施胆管空肠Roux-en-Y吻合术， 术后胆管狭窄消失，肝功能恢复正常。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤在临床有一定的发病率， 其与人为因素、解剖变异等多项因素有关［2］， 有专家认为， 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤与手术操作者相关， 包括经验缺乏、操作不当、追求速度等， 盲目止血可以造成胆总管灼伤或误夹， 或中转开腹时时机把握不严谨或手术指征不严格， 均可导致胆管损伤［3］。肝外胆管系统病理性解剖变异与细微的生理性也是常见的腹腔镜胆囊切除术胆管损伤发生的危险因素， 譬如急性化脓性胆囊炎或者坏疽性胆囊炎时， 胆囊三角区发生严重水肿充血， 慢性萎缩性胆囊炎时， Calot三角区域发生致密粘连或者瘢痕化， 均可造成解剖部位的模糊不清， 反复发作的慢性胆囊炎可导致三角区域瘢痕形成或者严重粘连均可造成胆囊三角区正常胆道结构发生异常改变， Mirizzi综合征也可以造成胆囊三角区正常胆道结构发生异常改变［4］。胆囊形态、体积、数目及位置、解剖变异均加大了腹腔镜胆囊切除术的手术难度， 对于先天性的多胆囊、无胆囊、小胆囊、巨大胆囊、胆囊分隔、横位胆囊、肝内胆囊也增加了腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生风险。胆囊管在汇入部位及数目上可发生变异， 这些变异成为胆管损伤的生理解剖基础［5］。在医源性损伤中， 生理解剖变异是其发生的重要因素， 但是造成术中胆管损伤的原因以术中的操作不当为最多见。

依据损伤类型， 尽早选择合理的术式治疗， 是保证远期治疗效果的关键， 胆管空肠Roux-en-Y吻合术或胆管端端吻合术是目前临床治疗胆管损伤的主要术式， 胆管空肠Roux-en-Y吻合术操作简单， 逆行感染及吻合口瘘的发生风险较低［6］，被临床普遍应用， 胆管端端吻合术操作容易， 同时保留了Oddi括约肌功能， 降低了反流性胆管炎的发生风险， 术后对患者的生存质量没有造成显著影响， 但其不适用于胆管缺损严重的患者。本文结果说明， 治疗胆管损伤应依据患者的具体情况而选择合理的术式， 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤修复重建可以优先选择胆管空肠Roux-en-Y吻合术， 效果满意。预防胆管损伤， 不仅需要规范操作章程、严格遵守手术适应证以及提高操作者技术水平外， 同时术中应明确肝总管、胆总管及胆囊管的三角关系， 再夹闭胆囊管并切断， 这样可以大大降低胆管损伤发生率［7］。

［1］ 尚亚民.腹腔镜胆囊切除致胆管损伤临床分析.中华实用诊断与治疗杂志， 2012， 26（5）:517.

［2］ 蔡军.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤原因分析.安徽医药， 2013，17（6）:991.

［3］ 蔡治方.腹腔镜胆囊切除术致高位胆管损伤的早期诊断及处理.世界华人消化杂志， 2014， 22（22）:3316.

［4］ 陈华.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤9例临床分析.中华全科医学， 2014， 12（7）:1168.

［5］ 解俊生.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的临床分析.中华全科医学， 2013， 11（9）:1419， 1427.

［6］ 黄新华.7例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及诊疗.安徽医学， 2012， 33（3）:290-292.

［7］ 许鹏.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤19例治疗分析.中国现代普通外科进展， 2011， 14（6）:478-479.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.030

2014-11-06］

461100 河南省许昌县人民医院外四科