散发性Creutzfeldt-Jakob病的头颅MRI特点与鉴别诊断

张尊胜胡珍珠李可王永李举薛国松祖洁

·论 著·

散发性Creutzfeldt-Jakob病的头颅MRI特点与鉴别诊断

张尊胜*胡珍珠*李可*王永*李举*薛国松*祖洁*

目的总结散发型克-雅氏病（Sporadic Creutzfeldt-Jakob Disease，sCJD）的头颅MR特点及鉴别诊断要点。方法搜集我院自2009年1月至2014年6月诊断的很可能的sCJD 8例患者的临床及头颅MRI资料，回顾性分析其头颅MRI特点，随访其诊治经过和疾病转归，探讨其鉴别诊断要点。结果8例患者均以迅速进展的痴呆和精神行为异常为主要临床表现；8例患者常规脑电图均异常，其中5例可见周期性三相波，首次头颅MR检查均表现为大脑皮质受累为主的对称或不对称性花边裙样DWI高信号，其中5例伴尾状核和（或）壳核受累，病灶在头颅MR-DWI病灶出现最早，表现为“彩带样”高信号；其次是FLAIR表现为高信号；病灶在T2WI上为高信号、T1WI上为低信号。8例患者中有5例患者经历误诊，其中误诊为脑梗死2例，误诊为病毒性脑炎、阿尔兹海默病、眩晕症、皮质基底节变性各1例。结论sCJD患者头颅MRI表现具有一定的特征性。DWI反应病变最敏感，可能有助于本病的早期诊断。sCJD需要与缺血性脑血管病、脑炎和其他进展性痴呆鉴别。

克-雅氏病 磁共振成像 弥散加权

Creutzfeldt-Jakob病（CJD）是一种罕见的由朊蛋白感染所导致的以迅速进展性痴呆及精神行为异常为主要临床表现的中枢神经系统变性疾病，又称皮质-纹状体-脊髓变性、亚急性海绵状脑病或传染性海绵状脑病,具有病程短、进展迅速、致死性和无法医治的特点[1-3]，确诊需要组织病理学检查。临床上将CJD分为散发型（sCJD）、遗传型或家族型（gCJD/fCJD）、变异型（vCJD）和医源型（iCJD）四种类型，其中散发型占所有CJD患者的85%左右。本病的发病年龄在60岁左右[4]，发病后存活时间一般不超过2年。

CJD早期临床表现缺乏特异性，早期诊断困难[5]，目前CJD的诊断主要在大型综合性医院，基层医院就诊的CJD患者的早期诊断存在困难，易被误诊。由于脑活检不易被患者及家属接受，大部分医院目前未开展脑脊液14-3-3蛋白检查，为了实现本病的早期诊断，需要特异性和敏感性高的、易于普及的辅助检查。若严格按照1998年WHO的CJD的诊断标准，一些患者可能会因不够诊断标准而被误诊漏诊，特别是在疾病早期患者临床表现较轻时[6]。1985年以前头颅MRI被认为对CJD的诊断无意义[7]，近年来头颅MRI特别是弥散加权像（diffusion weighted images，DWI）对CJD临床诊断的应用价值越来越被重视，近年研究发现DWI有助于本病的早期诊断[6-8]。有报道建议将CJD典型的头颅MRI-DWI像特点纳入CJD的临床诊断标准之中[9]。本文通过对我院近5年诊断的8例sCJD患者的头颅MRI特点进行回顾性分析，并结合文献复习，探讨sCJD头颅MRI特点及鉴别诊断要点，并分析其误诊特点，旨在提高临床及影像科医师对本病MRI特点的认识及临床诊断水平。

1 对象与方法

1.1 对象

搜集徐州医学院附属医院自2009年01月01日至2014年06月10日诊断的很可能的CJD患者共8例，所有患者均符合2009年国际权威发布的很可能的CJD的诊断标准：具备以下3项，且常规检查未提示其他诊断：①进行性痴呆；②至少有下列临床表现中的2种：肌阵孪、视觉障碍或小脑障碍、锥体束征或锥体外系功能障碍、无动性缄默；③具有以下检查中至少1项阳性：a.典型脑电图表现，即每秒出现1～2次典型的三相波；b.脑脊液检查14-3-3蛋白阳性，且临床病程短于2年；c.MRI检查DWI像或者FLAIR像存在尾状核和（或）壳核异常信号。

1.2 方法对8例住院患者的临床及影像学资料进行回顾性分析，随访患者家属患者的发病时症状、病情进展过程、诊治经过及病情转归，对临床资料重点分析疾病的临床表现、误诊原因及鉴别诊断要点。对影像学资料重点分析患者头颅MRI特别是DWI像特点。

2 结果

本组患者中男性1例，女性7例，发病年龄为53～74岁。8例患者发病后存活时间最短1个月，最长1年零8个月，中位生存期为3个月（详见表1）。8例患者病程中均出现迅速进展的痴呆和精神行为异常，晚期均出现无动性缄默。7例患者出现言语障碍，表现为言语不清、声音低沉、言语错乱、命名性失语等；7例患者出现无动性缄默；4例患者出现肌阵孪发作；4例患者出现睡眠障倒错、失眠、夜间烦躁不安；4例患者出现意识障碍，主要表现为意识模糊、嗜睡，晚期可出现昏迷。1例患者出现视幻觉和听幻觉。疾病晚期所有患者均出现尿失禁。8例患者常规脑电图背景节律均呈不同程度减慢，脑电图示周期性三相波5例，弥漫性慢波、尖慢波3例。所有患者入院时头颅MRI检查均异常，DWI表现为大脑皮层对称或不对称性花边裙样高信号，皮质下白质较少受累，5例伴尾状核和（或）壳核受累，病灶在头颅MR-DWI病灶出现最早，表现为“彩带样”高信号；其次是FLAIR，表现为高信号；T1WI和T2WI出现异常信号较晚（见图1）。8例患者中有5例患者经历误诊，其中误诊为脑梗死2例，病毒性脑炎1例，阿尔兹海默病1例，眩晕症1例，皮质基底节变性1例。

3 讨论

图1 患者的部分头颅MR表现 图A～E为病例2患者头颅MRI，图A、B、C、D可见双侧尾状核、壳核在T1WI呈低信号，在T2WI、FLAIR及DWI高信号，图E为该患者3 d后复查，通过与图D对比，可见大脑皮层出现花边裙样异常信号，皮质下白质受累不明显，病变不符合某一支血管分布，以上特点可与脑梗死的形态相鉴别。图F为该患者头颅MRI增强扫描，未见强化。图G、H、I、J、K、L为其他患者的头颅MRI-DWI像表现，可见大脑皮层额叶、顶叶、颞叶、岛叶及尾状核、壳核高信号

表1 8例CJD患者基本资料及首次头颅MRI表现

8例患者均为散发型，其中女性患者7例（87.5%），提示本病可能存在女性发病率高于男性。本组患者发病年龄53～74岁，发病早期突出的临床表现是精神行为异常、迅速进展性痴呆，可能与朊病毒蛋白沉积于额颞叶皮质，引起大脑皮质高级功能受累有关。8例患者均出现迅速进展性痴呆症状，其痴呆早期可以表现的不明显，仅仅为发作性记忆力下降、反应迟钝，但症状可迅速进行性加重，可在1～2个月后发展为明显的智能减退，生活不能自理。其他类型的痴呆如阿尔兹海默病一般不会进展如此迅速。8例患者病程中均出现精神行为异常，主要表现为行为幼稚、怪异、固执，常伴有失眠、言语错乱，出现上述症状的原因可能为病变累及额颞叶引起情感和精神障碍。本组患者其他临床表现有无动性缄默、肌张力增高、肌阵孪发作、肢体无力、感觉障碍、共济失调、意识障碍、大小便失禁等，其中无动性缄默出现较早的患者，病情进展迅速，存活时间短，与既往报道一致[10]。肌张力增高多为铅管样强直，少见齿轮样肌张力增高，为椎体外系受累所致；肌阵孪发作为CJD的一个重要体征[11]，一天发作数次至十数次不等，DWI像示基底节区高信号的患者肌阵挛发作频繁且持续时间较长；患者的肢体无力、感觉障碍可能与锥体束受累有关；意识障碍早期可表现为嗜睡、意识模糊，晚期可出现昏迷；大小便失禁可能由于大脑旁中央小叶的自主神经的高级中枢受累引起。CJD中晚期患者并发症有感染、营养不良、电解质紊乱、下肢静脉血栓形成、压疮等，这些并发症可以加快患者死亡。

本组患者行头颅CT检查均未发现病灶，提示头颅CT对CJD的诊断可能无帮助。本组患者发病后首次头颅MRI检查病灶累及的部位及信号特点见表1，从表中可见各个加权像出现病灶的先后顺序为DWI＞FLAIR＞T2WI/TIWI，提示DWI像反应病变最敏感，其次是FLAIR像，而T2WI和T1WI由于受到脑脊液信号的干扰，不易显出位于大脑皮质的异常信号，故反应病变最不敏感。DWI可以检测出与组织含水量改变相关的早期形态学及生理学变化，是目前唯一能够检测活体组织内水分子扩散运动的无创性方法，其成像时间短，对小病变有较好的检出率，因此发现病变敏感。FLAIR像由于无脑脊液信号的干扰，反应病变较T2WI和T1WI像敏感。既往报道CJD患者先出现DWI像大脑半球花边裙样异常信号，后出现基底节区受累，本组2号患者首先出现尾状核、壳核DWI高信号（图D），3 d后复查头颅MRI出现DWI大脑皮层彩带样高信号（图1-E），说明CJD患者颅内异常信号可以先出现在基底节区对称性受累。多数CJD中晚期患者可见皮层与基底节区同时受累。头颅MRI增强未见强化（图1-F）。中晚期患者病灶多同时累及大脑皮层和基底节区。本组患者皮层异常信号常累及额叶、颞叶、岛叶、顶叶、枕叶，以大脑皮质受累为主，且多为两个或以上脑叶同时受累（图1-G～L），未见小脑受累病例，其具体机制目前仍不清楚。

CJD的确诊需要脑活检，但不易被患者及家属接受，CJD的临床诊断越来越被重视，由于14-3-3蛋白敏感性不高，缺乏特异性，且仅部分大型综合性医院开展了该项检查。文献报道头颅MRI-DWI显示CJD病灶的敏感性为96%，特异性为93%[4]，均明显高于脑脊液14-3-3蛋白及脑电图。曹笃等通过对3例CJD患者的临床资料分析，认为对于绝大部分CJD患者，无论脑电图是否发生改变，无论脑脊液中14-3-3蛋白是否阳性，DWI即可常先于前两者出现异常改变[12]，头颅MRI-DWI可以清楚地显示出异常信号，在CJD早期诊断的价值越来越被重视，本组8例患者在发病早期行头颅MRI检查，其DWI像均出现大脑皮层彩带样异常信号和（或）双侧尾状核、豆状核对称性高信号。由于CJD患者脑内朊蛋白的沉积，细胞内水分子由于受到的限制增加而扩散相对较慢，病变在DWI像呈现高信号，其原理可能是在神经元细胞海绵状变性的过程中细胞空隙减少，造成水分子在空泡中发生了细胞内隔室化而扩散收到限制,也可能是由于疏水性朊蛋白的淀粉样沉积也限制水分子的自由扩散，其具体机制有待于进一步研究[13-14]。本研究通过对此8例患者的临床及影像学检查分析，我们发现很可能的sCJD患者DWI上异高信号的出现常早于无动性缄默、肌阵挛发作、脑电图特异性周期性同步放电，提示DWI可能是诊断早期sCJD最为敏感的检查方法。需要注意的是DWI像异常信号的多少及分布范围与患者病程的长短及临床症状的轻重不成正比，有时疾病晚期异常信号反而减少[4]。如3号患者，发病时仅有头晕症状，查头颅MR-DWI可见左侧大脑半球皮质弥漫性异常信号（图K）。而例7患者，已发病3个月余，已经出现了明显的反应迟钝，记忆力、定向力障碍，走路不稳，强笑，大小便失禁，四肢肌张力铅管样增高，生活不能自理，头颅MRI-DWI仅出现额叶少量异常信号（图1-L）。

总之，头颅MRI-DWI对很可能的sCJD诊断的敏感性及特异性均高，目前已经成为CJD早期诊断的一个重要工具[4-5]。患者典型的头颅MRI表现结合患者痴呆和（或）精神行为异常的临床表现及脑电图弥漫性尖慢波或周期性三相波的特点可以临床诊断sCJD。目前头颅MRI-DWI检查日益普及，有利于我们早期发现可疑的sCJD患者，临床医师应熟悉本病的诊断及鉴别诊断要点，对可疑的患者尽快完善头颅MRI-DWI检查。目前本病既无疫苗进行有效免疫预防，也无有效药物治疗[15]，因此我们在接触可疑的CJD患者时应注意防护，并做好家属的卫生宣教工作，对患者使用过的医疗器械进行严格消毒或销毁，以免医源性疾病传播。

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The brain MR features and differential diagnosis of sporadic Creutzfeldt-Jakob Disease

.ZHANG Zunsheng，HU Zhenzhu,LI Ke,WANG Yong,LI Ju,XUE Guosong,ZU Jie.Department of Neurology,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221006,China.Tel:0516-85802022.

ObjectiveTo summarize brain magnetic resonance imaging(MRI)features and differential diagnosis of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease.MethodsThe clinic data of 8 probable Creutzfeldt-Jakob disease cases in our hospital were analyzed retrospectively from January 2009 to June 2014.We mainly analysed the characteristics of brain MR and the causes of misdiagnosis.We had followed up the family members of these patients on the progress and progno⁃sis of disease.We also analyzed the differential diagnosis of sCJD.ResultsAll the patients presented with rapid progres⁃sive dementia and mental abnormal behavior as the main clinical manifestations.All the patients had abnormal routine EEG and five of them had a periodical sharp wave complexes.The brain MRI of the 8 patients showed high signal intensi⁃ties in cerebral cortex(and/or basal ganglia)on diffusion weighted images(DWI)and 5 of them had caudate nucleus and (or)putamen involvement.The lesions were first appeared in DWI imaging as“ribbon-like”high signal,followed by Flair as high signal intensities.lesions were low signal intensities on T1WI and high signal intensities on T2WI.Five pa⁃tients were misdiagnosed.2 cases were misdiagnosed as having cerebral infarction,1 case was misdiagnosed as having vi⁃ral encephalitis,1 case was misdiagnosed as having Alzheimer's disease,1 case was misdiagnosed as having vertigo and 1 case was misdiagnosed as having corticobasal degeneration.ConclusionsThe brain MRI of the sCJD patients showed a certain characteristic.DWI is the most sensitive tool in the detection of lesions which is useful in the early diagnosis ofthis disease.We should distinguish sCJD form ischemic cerebrovascular disease,encephalitis,and other progressive de⁃mentia identification.

Sporadic creutzfeldt-jakob disease Magnetic resonance imaging Diffusion weighted images

R742.9

A

2015-01-06）

（责任编辑:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.06.003

* 徐州医学院附属医院神经内科（徐州221006）