胸腔镜辅助下二尖瓣手术术后监护

段静思，葛建军，葛圣林，龚　倩

(安徽医科大学第一附属医院心脏外科，安徽 合肥　230022)



胸腔镜辅助下二尖瓣手术术后监护

段静思，葛建军，葛圣林，龚倩

(安徽医科大学第一附属医院心脏外科，安徽 合肥230022)

摘要：目的总结并分析胸腔镜辅助下行二尖瓣手术患者的临床资料，从而指导术后监护，帮助患者早日康复。方法收集29例胸腔镜辅助下行二尖瓣手术患者的临床资料，分析术中及术后资料。结果29例患者术后左室舒张末期内径、左房内径及肺动脉压力均有所改善，但10例出现右侧胸腔积。结论术后早期监护重点为心功能衰竭、肺动脉高压及室性心律失常等方面，及时合理使用心血管活性药物、肺血管扩张药、激素，能预防上述并发症的发生。

关键词:胸腔镜；二尖瓣手术；术后监护

心脏瓣膜疾病在我国是一种非常普遍的心脏疾患，其中二尖瓣为最常见受累部位。瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时存在，出现明显临床症状时都需要手术治疗，手术方式可以选择常规正中切口，也可以选择小切口。随着医疗技术的不断提高，胸腔镜(VATS)技术在心血管外科的应用也越来越广泛。手术方式的选择固然重要，但术后监护直接关系到手术病人的安危和康复，是提高外科手术成功率关键环节之一。总结并分析胸腔镜辅助下行二尖瓣手术患者的术中及术后资料，对这类患者的术后监护及预后有重要的指导性意义。现收集2010年3月—2013年12月在我院行电视胸腔镜辅助下完成的二尖瓣手术29例，分析患者术中资料、术后监护及恢复情况。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性研究2010年3月—2013年12月安徽医科大学第一附属医院心脏外科收治的二尖瓣病变患者29例，其中男16例，女13例。年龄20～63岁，平均(43.13±8.82)岁。体质量27～85 kg，平均(58.05±13.38)kg。术前合并高血压3例，术前心功能Ⅰ级2例，Ⅱ级16例，Ⅲ级10例，Ⅳ级1例。二尖瓣狭窄11例，二尖瓣关闭不全18例。其中21例行二尖瓣置换术，6例行二尖瓣成形术，2例行二尖瓣置换加三尖瓣成形术。术后返回ICU后即刻予以地塞米松10 mg或甲泼尼龙40 mg静推及血管活性药物、扩血管药物等维持。

1.2手术方法29例患者均在全麻及左肺通气下，行胸腔镜辅助二尖瓣置换或二尖瓣成形或二尖瓣置换加三尖瓣成形术。患者术后均按常规带气管插管进入心脏外科监护室，按常规拔管指征脱离呼吸机。利用颈内中心静脉和桡动脉检测术后血液动力学参数。

1.3观察指标根据术中麻醉记录单收集主动脉阻断时间(min)、心肺转流时间(min)及插管时间。术后返回心脏外科监护室，记录患者拔管时间，根据插管时间及拔管时间得出带管时间(h)。术前及术后当天行床旁胸片及心电图检查，记录有无肺部感染、胸腔积液或气胸及恶性心律失常等并发症。术前及术后第7天行心脏彩超检查，记录左室舒张末期内径(LVDD)、左房内径(LA)、射血分数(EF)及肺动脉压(PAP)。

2结果

全组患者手术主动脉阻断时间40～145 min，平均为(98.96±20.50)min。心肺旁路时间70～200 min，平均为(140.86±27.90)min 。带管时间8.5～30.5 h，平均为(15.70±6.27)h。

术后用药情况：29例患者中12例使用多巴胺，17例使用多巴胺联合多巴酚丁胺。术后并发症：10例出现右侧胸腔积，无低氧血症，无恶性心律失常，无出血再探查，无瓣周漏，无深静脉血栓，无死亡病例。

根据表1可以得出，本组29例患者术后心脏大小及肺动脉压较术前有所减小。但早期射血分数较术前有所下降。

根据表2可以得出，18例二尖瓣狭窄患者术后左房较术前明显减小。

根据表3可以得出，11例二尖瓣关闭不全患者术后左房及左室较术前均明显减小。

表1　29例患者术前及术后心脏彩超结果

表2　18例二尖瓣狭窄患者术前及术后彩超结果

表3　11例二尖瓣关闭不全患者术前及术后彩超结果

3讨论

二尖瓣狭窄或关闭不全相同的病理生理过程为：首先出现左心房的代偿性扩张及肥厚，随着左房压力进一步升高，使肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低。严重的肺动脉高压，使右室肥厚扩张，终致右室衰竭。通过上述病理生理过程，我们得知患者术前左心功能、甚至右心功能、肺血管均有不同程度受损，加上手术本身所造成的创伤，患者术后监护的重点如下。

3.1心功能衰竭手术后血液反流(朝向扩大的左心房)中止，使得左心室后负荷明显增加，可能导致心室功能衰竭。舒张期时心室壁张力升高，需氧量增加，从而易造成低心排出量状态。此时，需正性肌力药物的支持和降低后负荷。根据临床资料显示，我院29例患者术后均未出现低心排出量状态。

射血分数下降(<60%)或左心室收缩末直径增加(>45 mm)，是手术瓣膜成形或瓣膜置换的适应证。以前研究数据认为[1-3]，左心室收缩末直径>45 mm，或右心室功能受损及肺动脉高压的患者预后不良。本研究表明，左心室收缩末直径联合射血分数能更好的评价左室的收缩功能。根据表3可以得出，二尖瓣关闭不全患者术后LADD较术前明显缩小。

3.2肺动脉高压有学者认为肺高压的严重程度与心脏瓣膜手术的安全性及预后密切相关[3]。因此，围手术期心肺保护，对促进术后恢复有重要意义。我院29例患者中大多数在术前存在肺动脉高压，尤其是二尖瓣狭窄患者。肺动脉高压会导致右心室功能衰竭，此时使用肺血管扩张药会有改善。我院患者术后3例使用米力农，术后第7天随访心脏彩超结果示仅4例存在肺动脉高压，且较术前水平明显下降。

3.3心律失常有二尖瓣反流病史的患者会出现心室异位起搏点，术后易突发心室纤维颤动[4]。术后监测血清钾(血钾维持4.5 mmol·L-1[5])和镁的水平，同时保持合适的动脉血氧含量和冠状动脉灌注压，能降低心律失常的发生风险[6]。同样，左心房增大会增加心房颤动发生的可能性。根据表2可以得出，二尖瓣狭窄患者术前左心房较术后明显增大，术前8例患者合并心房颤动，同时针对房颤患者需加强抗凝治疗，预防血栓性栓塞。Laine等[7]研究发现，当心肌含水量增加3.5%时，心输出量将减少40%。同样，心肌水肿也会引起房性或室性心律失常。心肌水肿的发生的原因为肺动脉高压、冠状窦压力高、心肺旁路、冷晶体和温暖的连续的血心麻痹[8]。其中心肺旁路的影响最为重要，根据Chitwood等[9]报道，相比常规正中切口而言，胸腔镜辅助下二尖瓣手术的主动脉阻断时间及转流时间明显延长。所以胸腔镜辅助下二尖瓣手术患者的心肌水肿的程度可能更加严重。心脏术后心肌水肿的高发期为术后几小时及术后第3天，及时的使用激素会减轻水肿的发生[10]，我院29例患者术后返回至ICU后即刻予以地塞米松10 mg或甲泼尼龙40 mg，无恶性心律失常发生。

3.4术后并发症呼吸机的使用在心血管外科ICU中尤其重要，掌握呼吸机的工作原理及参数调整，能更好保护患者术后的肺功能。根据文献报道[11]，胸腔镜手术组拔管时间比常规正中开胸组短，且差异具有统计学差异。比较两者的手术过程，发现除去体外循环时间对肺功能的影响外，胸腔镜不同点在于术中使用单肺通气。研究表明，单肺通气易出现低氧血症，分析原因主要与一侧肺萎陷致产生大量静脉血搀杂有关。对于这类患者术后监护，需注意低氧血症的发生，及时增加吸入氧浓度、增加潮气量或加用呼气末正压通气(PEEP)来增加氧分压及血氧饱和度[12]。我院29例患者术后未发生低氧血症，分析原因为我院对于患者术后积极予以血管活性药物，积极保护心功能，同时严格掌握拔管指征及选择合适拔管时机，但仍有10例患者术后胸片提示右侧少量胸腔积液。常规正中开胸手术后胸腔积液常发生于左侧，而胸腔镜手术后易出现右侧胸腔积液，分析原因考虑为手术过程中打开了右侧胸膜，术中采用单肺通气[13]，且手术过程中对肺脏的牵拉挤压，易对肺组织造成一定的损伤。

总之，胸腔镜二尖瓣手术患者术后LVDD、LA、PAP均有所改善。针对这类患者术后早期监护重点为心功能衰竭、肺动脉高压及室性心律失常等方面，及时合理使用心血管活性药物、肺血管扩张药、激素，能预防上述并发症的发生。而相对于常规开胸患者，行胸腔镜手术患者易出现低氧血症及右侧胸腔积液，需随时监测血气分析，及时调整呼吸机参数，保护肺功能,以提高外科手术成功率及促进患者早日康复出院。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.038

(收稿日期：2015-07-29，修回日期：2015-09-14)