内镜黏膜下挖除术及隧道肿瘤切除术在食管间叶源性瘤治疗中的应用

方华蓥，张开光，张明黎，王业涛，苟雅雯，吕超蓝，宋继中，叶　飞，余　跃

(安徽省立医院消化内科，安徽 合肥　230001)



内镜黏膜下挖除术及隧道肿瘤切除术在食管间叶源性瘤治疗中的应用

方华蓥，张开光，张明黎，王业涛，苟雅雯，吕超蓝，宋继中，叶飞，余跃

(安徽省立医院消化内科，安徽 合肥230001)

摘要:目的研究内镜黏膜下挖除术(ESE)及内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)在食管间叶源性肿瘤(SMT)治疗中的应用价值。方法回顾性分析40例经STER或ESE治疗病例，其中STER组26例及ESE组14例，对其病变来源层次、术后病理类型、手术操作时间、出血量、病灶大小，术后并发症的发生率进行比较。结果 超声内镜显示病变位于黏膜肌层4例，黏膜下层4例，固有肌层32例。所有病变均一次性完整切除。术后病理40例,其中平滑肌瘤36例，神经鞘瘤2例，脂肪瘤1例，间质瘤1例。STER组及ESE组切除肿瘤大小分别为(1.76±0.80)、(1.36±0.64)cm，两组肿瘤大小无统计学意义。STER组手术时间(50.19±22.11)min明显比ESE组手术时间(75.00±30.88)min短，差异有统计学意义。STER组术中出血量(14.23±15.36)mL明显少于ESE组(28.50±17.65)mL，差异有统计学意义。结论 STER及ESE是内镜下切除食管SMT的两种不同方式。与ESE手术方式相比，STER可以缩短手术时间，减少术中出血量，并在减少术后并发症上有明显优势。

关键词：食管间叶源性瘤；内镜黏膜下挖除术；内镜黏膜下隧道肿瘤切除术；手术时间；术中出血量

随着内镜技术的发展，针对食管间叶源性肿瘤(SMT)，内镜下的治疗技术已经成为该病的主要诊疗技术。目前内镜下主要的治疗方式为：内镜黏膜下挖除术(ESE)及内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)。本研究回顾性分析探讨STER与ESE在治疗食管SMT方面的作用

1资料及方法

1.1一般资料2012年1月—2015年8月期间，安徽省立医院(总院及南区)内镜中心胃镜及超声内镜检查诊断为食管SMT并同意行内镜下治疗的患者40例。按病变部位、深浅程度和内镜下操作的可行性综合考虑，选择行STER或ESE治疗。STER组26例，其中男16例，女10例，年龄35～66岁；ESE组14例，其中男8例，女6例，年龄27～66岁。

1.2手术方法 所有患者均术前谈话，告知手术风险并签署手术知情同意书。长期服用抗凝药物者需停用抗凝药物1周以上，并完善术前准备，排除手术及麻醉禁忌。术前禁食水8 h，术前30 min预防性使用抗生素，采用气管内麻醉，左侧卧位进行手术。手术操作者均为丰富经验的术者(每年完成100例内镜黏膜下剥离术)，能熟练的掌握STER及ESE的操作方法及技巧。

1.2.1ESE步骤先标记手术的范围，应用氩气刀标记病灶边缘，应用注射针向黏膜下注射生理盐水、甘油果糖及美蓝混合液，充分抬举黏膜。用HOOK纵行切开，IT刀或Dual进行剥离，完整取出瘤体。若术中有血管出血，给予去甲肾上腺素冲洗、氩离子血浆凝固术或热活检钳凝固治疗，术中穿孔用金属钛夹封闭穿孔，创面较大时应用金属夹闭合创面。

1.2.2STER步骤在病灶近端约3～5 cm处作为切口，将生理盐水、甘油果糖及美蓝混合液，使局部黏膜层抬举良好，在切口处沿食管纵轴切开黏膜约1.5 cm，内镜沿切口进入黏膜下，以IT刀逐步分离黏膜下层与固有肌层，形成一纵行隧道，隧道远端直至肿瘤远端1～2 cm，边分离边进行黏膜下注射，沿瘤体周边分离瘤体。直至完整剥离肿瘤。无菌生理盐水冲洗隧道，应用金属夹由远至近封闭隧道口。若术中有小血管出血，应用氩离子凝固术或热活检钳凝固治疗。

1.2.3术后处理甲醛溶液固定标本后将标本行病理及免疫组化检查。术后患者半卧位(约45℃抬高床头)，禁食水3 d，常规给予抑酸、预防性抗感染、营养支持等治疗，第4天给予低温流质饮食，治疗半个月后逐渐过渡至正常饮食，术后2个月复查胃镜。其中手术范围大者，或穿孔者术后给予胃肠减压，禁食时间延长2 d。

2结果

2.1一般情况STER组平均年龄为( 49.76±9.20)岁；ESE组平均年龄为(49.21±12.34)岁；两组患者的年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。两组在病变层次分布上差异无统计学意义(χ2=0.734，P=0.693),见表1。两组在肿瘤类型分布上差异也无统计学意义(χ2=1.430，P=0.232)，见表2。

表1　两组病变层次的比较/n

表2　两组病变类型的比较/n

2.2手术结果的比较两组手术时间和出血量比较，差异均具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3　两组患者手术结果比较

2.3并发症及其处理40例病例均一次性切除，完整切除率100%。STER组和ESE组中均有1例患者出现穿孔。STER组术中出血量明显大于ESE组，差异具有统计学意义。术中出血用APC电凝及氩气烧灼成功止血。穿孔的病例病变均来源于固有肌层，ESE组中1例1.5 cm大小的病变剥离过程中出现穿孔，STER组中1例外向型生长的肿瘤，由于肿瘤较大约4.5 cm，手术过程中出现黏膜破损，穿孔。STER组消化道穿孔的患者术中给予钛夹封闭创面，术后胃肠减压，患者未出现纵膈及胸腔感染。而ESE组穿孔患者出现消化道瘘，胸腔感染，经抗感染治疗后病情好转出院。

2.4随访及预后患者术后2～3个月，STER组及ESE组创面均完全愈合，且无病变残留。内镜随访发现，STER组患者均无黏膜下层感染或黏膜下窦道形成。

3讨论

随着内镜技术的发展,已经取代了传统手术在食管SMT治疗中的主导地位，其中ESE手术方式与传统手术相比,有整块切除率高,并发症少,患者痛苦少,术后住院时间短,复发率低等优点[1-3]。而ESE技术在处理体积较大，位置较深的食管SMT，有一定的局限性，易出现穿孔，增加发胸腔感染率[4]。STER技术为经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术，为内镜下治疗SMT的另一种技术。它是通过消化道黏膜下建立的位于黏膜层与固有肌层之间的一条通道，通过该通道进行食管SMT挖除。STER一般在病变的上方3～5 cm切开黏膜，而覆盖在病变上的黏膜是完整的。故即使在切除病变时出现穿孔，也能保持消化道黏膜的完整性[5]。郭智慧等[6]研究发现,STER技术治疗时即使出现穿孔，只要封闭隧道口就能有效的防止气体及液体外漏，从而有效的控制穿孔。所以，相对于ESE等技术，可见STER在预防及处理穿孔和继发胸腹腔感染等并发症上存在优势。本研究也有力的证明了这一点，11例固有肌层的ESE组患者中有1例发生穿孔，最后引起胸腔感染，延长住院时间。而21例固有肌层来源的STER组的患者中也仅有1例穿孔，且未引起胸腔感染。所以STER技术可有效的预防及控制穿孔，减少术后感染率。

STER在内镜下通过建立“隧道”直视肌层，而消化道血管网大部分分布在黏膜层，所以在挖除过程中或发现裸露的血管，可预防性的电凝及钳夹止血，或术中一旦有出血点，便能及时准确止血。所以本研究显示，ESE组平均出血量明显多于STER组。这与刘莹等[7]的研究一致。此外，尽管隧道内大出血发生率不高，但由于隧道内的空间有限，故一旦发生大出血，内镜下止血难度大。所以在手术时尽量沿着黏膜下层及固有肌层进行，此外需对一些粗大血管用热钳进行预防性电凝，预防出血。

徐美东等[8]分别用两种不同手术方式治疗食管固有肌层肿瘤研究发现：当肿瘤小于1 cm时，两种方法所需手术时间无明显差异，当肿瘤大于10 mm时，采用STER技术进行切除手术的时间显著少于ESE手术。本研究也有力的证明了这一点。

采用“隧道法”挖除食管固有肌层肿瘤时，术后可能并发食管黏膜下层感染。一般隧道内的感染发生在隧道内出血及积液后。除术前术后预防性使用抗生素，还需术中创面要严密止血，关闭隧道口前需用生理盐水反复冲洗隧道，清除坏死组织和焦痂，术后用钛夹严密闭合隧道口，这样可以有效避免术后隧道感染的发生。

STER技术的发展仍有很大局限。如操作较为复杂，手术时间较长的，对大于4 cm或一些不规则生长的固有肌层肿瘤,由于隧道空间有限，完整切除较为困难，目前。我们正在逐步克服单纯隧道技术的局限性,开展经食管的隧道内镜和胸腔镜相结合的微创技术。如果双镜联合则可很好地解决这个问题,则可大大减少患者创伤。相信在不久的将来，随着内镜技术和器械的进一步发展,内镜黏膜下剥离系列技术必将应用于更广泛的领域。

参考文献：

[1]Biafek A,Wiechowska-Kozlowska A,Pertkiewicz J,et al.Endoscopic submucosal dissection for treatment of gastricsubepithelial tumors(with video)[J].Gastrointest Endosc,2012,75(2)：276-286.

[2]Gotoda T,Yamamoto H,Soetikno RM.Endoscopicsubmucosal dissection of early gastric cancer[J].J Gastroenterol,2006,41(10):929-942．

[3]Fujishiro M,Yahagi N,Kakushima N,et al.Endoscopic submucosal dissection of esophageal squamous cell neoplasms[J]．Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4(6):688-694．

[4]周平红,姚礼庆,秦新裕,等.无腹腔镜辅助的内镜全层切除术治疗源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤[J].中华消化内镜杂志,2009,26(12):617-621．

[5]Inoue H,Minami H,Kobayashi Y,et al.Peroral endoscopicmyotomy(POEM) for esophageal achalasia[J].Endoscopy,2010,42:265-271.

[6]郭智慧，龚伟，彭阳，等.经口内镜粘膜下隧道肿瘤切除术切除食管固有肌层平滑肌瘤[J].南方医科大学学报,2011,31(12):2082-2084.

[7]刘莹,卢雪峰,王亚楠,等.内镜粘膜下隧道肿瘤切除术治疗上消化道粘膜下肿瘤的探讨[J].中华消化杂志,2014,34(5):334-336.

[8]徐美东,姚礼庆,周平红,等.经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道粘膜下肿瘤初探[J].中华消化内镜杂志,2011,28(12):606-610.

通信作者：张开光，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：胃早癌，E-mail:zhangkaiguang0097@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.028

(收稿日期：2015-09-02，修回日期：2015-09-30)

基金课题：安徽省卫生厅医学科研重点项目(No 2010A007)