实现无纸化的电子病案可行性分析

李秀梅 王玮

实现无纸化的电子病案可行性分析

李秀梅 王玮

【摘要】目的 随着医疗信息技术的不断发展，医院病案室实施无纸化电子病历已经成为一个发展趋势。方法 对住院病案使用CA（电子商务中心）的认证签名，通过采取质控、编码、保持、调用等流程对其进行管理。结果 建立无纸化电子档案管理方法，形成病案，其存储和使用也都更加符合规范，做到可靠、安全，通过网络运作能够更加方便分享患者的完整资料等。结论 通过标准的流程管理，良好地运行无纸化电子病案管理，达到了医院管理的要求，证实无纸化电子病案管理方法是有效和可行的。

【关键词】无纸化；电子病案；可行性

随着医疗技术的不断更新，对电子病历进行无纸化管理已是一个发展趋势，实现无纸化电子病历属于一类现代化的科学管理方法，对于传统病案管理是一种巨大的挑战[1]。因此，进行更加科学化、合法化、优质高效的安全管理是病案管理的一个重要任务，我院根据《中华人民共和国电子签名法》以及全国卫生信息化发展纲要的具体要求[2]，经过近些年来不断的经验总结，建立了新的无纸化电子病案管理模式，探讨实现无纸化的电子病案可行性，具体报道如下。

1　病案管理的现状分析

纸质病案历史悠久，沿袭至今，经过长时间的实践，对于纸质病案已经建立和形成系统的管理方法，但是其有以下几个缺点：（1）无法长期保存，容易发霉受损、虫蛀等[3]。（2）当多个人需要同一份纸质病历时无法满足。（3）纸张消耗以及存储空间的问题。随着信息技术的不断应用到临床医院管理，电子病历的方便、快捷特点使其受到了更加广泛的关注，而对病案进行无纸化管理有以下优点：（1）安全性以及可靠性均较高。采用了标记花纹技术，使得一些非法终端和无权限用户无法通过其他手段获得清洁打印版医疗文书，出现纠纷时病案只有一个版本。（2）存储以及查阅更加方便快捷。电子病案不存在霉变、变质的问题，外界使用者经过授权能够通过网络查阅相关资料。（3）病案能够及时、准确、完整地归档[4]。（4）提高病案管理人员的工作效率。（5）减轻医护人员的工作负担。（6）对病案治疗的控制力加强。

2　 电子病案管理实施方法

2.1 人员准入制度

我院采用电子签名技术，若第三方未经过电子签名认证则不能进入临床信息系统中；临床医护人员只可以进入本科室工作站，受邀会诊医师只能查阅需进行会诊的患者资料；麻醉医师只能够查阅需手术患者的资料。临床医护人员只能通过授权进入其他科室工作站。

2.2 时限限制

住院记录需在患者入科后24 h内完成，病程记录需在入科后8 h内完成；病情较为稳定的患者需在72 h内完善病程记录；30 d内需要完成阶段小结，术后24 h内需完成手术记录，术后当天24 h内需完成术后首程；抢救记录于抢救结束后6 h内完成；24 h内需完成死亡记录；出院后24 h内完成出院记录[5]。

2.3 各流程管理的无缝衔接

从纸质病案到无纸化病案的实施，是一项需要多科室联合参与的工程。在初期，我院的病案管理一度失控，不少医务工作者对于CA认证签名并没有引起足够重视，大量漏签的现象存在，使得大量病例在病房内积压。因此，需要主动寻求多科室合作，建立并完善各项流程管理制度，排除工作流程瓶颈，根据卫生部制定的《电子病历基本规范》[6]，结合无纸化管理要求以及我院的实际管理情况，对无纸化电子病案的当事人作出管理规定，包括患者、医务人员等，根据其不同的角色，对其在电子病案管理中的行为进行规范化。

2.4 无纸化电子病历的质控

2.4.1 实时监控住院电子病历 病案监控人员需要依据病案的生成时限，督促相关人员及时完成病案进度，特别是及时完成CA认证签名，保证签名完整性，每日及时对各自负责科室住院病历在网上进行质量监控，及时向上级医师汇报存在的问题。

2.4.2 出院电子病历监控 当患者出院后，需先通过临床科室的“三级审签”，病案室在病历归档及被锁定的前一天，通过病案监控人员对其负责的各科室出院病历在网上进行全面的质量检查，有缺陷者则公布在网上并扣除其当月奖金。

2.4.3 “一号制”管理 一号制是无纸化电子病案管理中的重要环节，即无论患者住院多少次，只用同一个住院号[7]，其可以保证电子病案资料的系统性以及完整性，有利于调用和查阅。

2.5 电子病案的归档管理

在患者出院后立刻建立归档病案数据库管理，出院后7 d上交给病案质控员进行质量检查，检查合格后锁定并将其归档至数据库，予以标识并归档，对于归档的病案不能够再次修改，若事后发现有内容变更但没有相应的记录，则可以补充记录、加以说明并于病历最后一页进行说明，使用蓝光刻录方式予以保存[8]，每日需将资料备份记录，定期恢复备份的数据。

2.6 分级保密管理

2.6.1 电子病历密级设定 一级设定为省级以上在职领导病案；二级为涉及医疗纠纷病案；三级为特殊病种（设计疫情、灾害以及特殊案件）病历；四级为死亡患者病案；五级为一般患者病案[9]。

2.6.2 在院密级电子病案的查阅管理 因医疗工作需要，医护人员、医技人员以及麻醉科医师在手术室可以对各密级患者的本次以及历次病案资料进行查阅。

2.6.3 电子病案归档后查阅密级 由于科研和教学的需求，需经过医务科的批准后方可查阅一级保密设置病案，科主任批准后方可查阅四、五级保密设置的病案。

2.7 调用电子病案及交换管理

在实施无纸化电子病案后，只有通过互联网才能够查阅病案，其更方便于临床医疗、科研及教学管理，病案室核查则需要对已经发送的病案资料进行检索，使其网上查阅功能更加完善，但是对服务对象有着较为严格的要求，需办理电子借阅卡，根据相关审批级别批准后发送至病案室，随后病案室根据借阅程序，让申请人在网上提交申请需借阅的病案资料[10]。两周内需要归还电子病案，电子病案以外的院外交换，则需经过病案管理人员来协调医疗管理、法律部分并协调电子病案管理职能，对跨医院之间的调用机制进行探索。

3　小结

对于病案管理来说实现病案无纸化是一个质的飞跃，能够在很大程度上拓展病案管理工作的内容，它的实现是必要且可行的。虽然目前还需要解决阻碍实现无纸化进程中的一些问题，但随着信息化技术的不断提高和应用，相关各项管理制度也会随之不断完善，这些问题也终将得到解决，未来卫生信息管理工作是无纸化电子病案是趋势所在。

参考文献

[1] 刘方斌，马锡坤，于京杰，等. 纸质病历电子化方案研究与设计[J]. 中国数字医学，2014（2）：82-84.

[2] 王晨，杨郁青，徐亮业，等. 门诊病历电子化的研究与探讨[J].中国数字医学，2014（1）：106-108.

[3] 邸宁，张明，杜云鹏，等. 病案管理无纸化的探讨[J]. 重庆医学，2011，40（4）：402-403.

[4] 丁丽萍. 网络信息化条件下的医院病案流程优化[J]. 浙江档案，2014（10）：62-63.

[5] 张萍，张宁. 病案数字化综合系统的应用与管理[J]. 激光杂志，2012，33（6）：45.

[6] 王桂榕. 无纸化电子病历的应用，改变了病案管理的模式[J]. 中国病案，2009，10（8）：26-27.

[7] 苏韶生，杨皓程，何远源，等. 电子病历文档管理系统的设计与应用[J]. 中国病案，2014，15（1）：53-55.

[8] 张喜雨，林炜炜. 基于Web的诊疗信息平台的设计与实现[J].中国病案，2013，14（9）：54-55.

[9] 苏韶生，余元龙，程敏婷，等. 电子病历的管理与利用[J]. 医学信息学杂志，2014，35（7）：22-25.

[10] 劳海彬，陈刚，王璐，等. 电子病历集中归档存储的设计与实施思路[J]. 中国病案，2015，16（3）：31-33.

作者单位：130021长春，吉林省人民医院病案室

Analysis the Feasibility of Realize Paperless Electronic Medical Record

LI Xiumei WANG Wei Jilin Province the People's Hospital Record Room, Changchun 130021, China

[Abstract]Objective With the continuous development of medical information technology, implementing paperless electronic medical record has become a trend in hospital medical record room. Methods The medical records in hospital used CA ( Electronic Business ) certified signatures, make management by quality control, encoding, archiving, retention, transfer and other processes. Results The establishment of a paperless electronic medical record management model makes the formation, storage and use of medical records in line with the relevant management practices, which meet the requirements of safety and reliability, network operations, fast and convenient, data integrity, and information sharing. Conclusion The standard process management well run paperless electronic medical record management and satisfy the requirements of hospital management, proving paperless electronic medical record management method is effective and feasible.

[Key words]Paperless, Electronic medical record, Feasibility

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.23.010

【文章编号】1674-9308（2015）23-0013-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R197.3