新生儿化脓性脑膜炎的临床诊治分析

赵小玮 黄亦男 李迪 赵辉

新生儿化脓性脑膜炎的临床诊治分析

赵小玮 黄亦男 李迪 赵辉

目的 探讨新生儿化脓性脑膜炎的早期诊断及治疗。方法 对30例新生儿化脓性脑膜炎患者临床特点及治疗方法资料进行分析。结果30例患者中痊愈18例，好转10例，自动出院2例。结论 化脓性脑膜炎的早期症状不典型、早期诊断困难、易并发脑室管膜炎，死亡率高。抗菌治疗应尽早选用最大剂量能透过血脑屏障的杀菌药物，降低颅高压，控制惊厥，早期诊断和及时有效的治疗对于减少病死率和后遗症的发生有重要的意义。

新生儿；化脓性脑膜炎；抗菌治疗

新生儿化脓性脑膜炎指出生后4 W内由化脓菌引起的脑膜炎症。其病原菌在新生儿不同于其他年龄，临床表现不典型，颅内压增高征出现较晚，又常缺乏脑膜刺激征，故早期诊断困难[1]。患儿精神、面色欠佳，哭声减弱，吸乳减少及体温异常等表现常与败血症相似，但病情更严重，且发展更快。对早产儿、胎膜早破、产程延长、脑脊膜膨出、皮肤窦道的新生儿，要特别警惕脑膜炎的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的新生儿化脓性脑膜炎患者30例，其中男17例，女13例；年龄3～32 d，平均年龄（16±3.0）d。就诊时间为发病后8 h～1 W，病程10～60 d。发热28例,拒乳24例，嗜睡、反应低下19例，惊厥16例，呕吐18例，前囟门饱满、紧张16例，少吃、少哭11例，肝脾肿大9例，肌张力增高8例，黄疸4例。

1.2 CT检查

颅内并发症24例，6例未见异常。发病后7～10 d颅内并发症CT表现20例。硬膜下渗液或少量积液13例，硬膜下较明显积液（积脓）5例，脑室系统扩大18例，合并脑炎6例。

1.3 方法

病原不明的脑膜炎，以往常用氨苄西林加庆大霉素，现多采用氨苄西林加头孢噻肟。绿脓假单胞菌不能排除时，则加用头孢拉啶[2]。头孢三嗪的半衰期在出生头几天的极低出生体重儿可长达60 h，若给予胆红素纠正白蛋白，有可能增加核黄疸的危险，故应用得较少。病原明确的脑膜炎，可参考药敏结合临床用药。氨苄西林对李斯特菌、肠球菌、奇异变形杆菌、约50%的大肠埃希菌、敏感的葡萄球菌等均有效，但对克雷伯菌、绿脓假单胞菌、产青霉素酶的葡萄球菌等均耐药。葡萄球菌大多对青霉素不敏感，可用乙氧奈青霉素或氨基糖苷类，也可用复方SMZ[3]。支原体脑膜炎首选红霉素。脑室膜炎如用药正确但疗效不佳或脑脊液培养阴性但仍有无原因的发热时，常由于并发了脑室膜炎，其发病率可达65%～90%。动物实验表明，病菌从脉络丛进入侧脑室再扩散至蛛网膜下腔。由于脑脊液循环由上至下单向流动，鞘内注射药物不易到达脑室，故现多不再用鞘内给药，可放保留管与侧脑室注入抗生素。每次可用庆大霉素1～5 mg，氨苄西林50 mg，头孢噻肟50 mg。若病情较重，细菌敏感者可加用地塞米松1 mg。脑室内用药可导致脑穿通性囊肿。支持疗法不可忽视，这是近年来改善预后的重要措施。可多次输新鲜血浆或血，静注丙种球蛋白等免疫疗法也可采用，尤其是对极低出生体重或铜绿假单胞菌脑膜炎患儿。早期应用严格限制输液量，因病初常因抗利尿激素分泌过多引起液体潴留而导致稀释性低钠血症，加之常伴有脑水肿。对危重或颅内压增高明显的患儿，可用甘露醇和地塞米松静脉注射。治疗中应注意防治水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

1.4 疗效标准

治愈：血培养脑脊液培养阴性，临床症状消失。好转：血培养脑脊液培养阴性，临床症状好转。

2 结果

30例患者中痊愈18例，好转10例，自动出院2例。

3 讨论

早发性败血症引起的脑膜炎通常发生在24～48 h，而且主要症状与败血症表现相重叠。例如：反应差、拒乳、体温不升或升高，但往往更重，但神经系统症状并不明显。神经系统症状包括易激惹和昏迷，脑膜炎的典型症状仅在30%病例中出现。由晚发型败血症导致的脑膜炎更可能出现神经系统症状（80%～90%），意识障碍、惊厥、前囟饱满、脑定位损伤症状、颅神经症状都可能出现，但由于新生儿颈肌发育很差，颈项强直甚少见[4]。早期或轻型脑膜炎，CT可无异常发现，若感染持续，CT平扫显示基底池、纵裂池和蛛网膜下腔密度轻度增加，原因是脑膜血管增生、炎性渗出。脑室变小，蛛网膜下腔消失，可能是脑皮质充血和白质水肿引起弥漫性脑肿胀。由于脑膜血管充血和血脑屏障破坏，脑膜和脑皮质在静脉注射造影剂后可以有异常的带状或脑回样强化[5]。MRI也有类似的强化现象。尽早选用最大剂量能透过血脑屏障的杀菌药物，以第三代头孢菌素，如头孢三嗪、头孢噻肟、头孢他啶等和耐酶青霉素联合应用，有药敏结果者可根据其选择敏感抗生素，厌氧菌感染使用甲硝唑[6]。治疗疗程应充足，革兰氏阳性菌感染疗程2 W，而革兰氏阴性菌感染疗程至少3 W。化脓性脑膜炎不宜应用碳氢酶烯类抗生素，因为此类抗生素不易透过血脑屏障。如果合并脑室管膜炎治疗效果不佳，可尝试应用抗生素侧脑室注射[7]。给与甘露醇2.5～5.0 m1/（kg·次），每6～8 h 1次，或应用速尿1 mg/（kg·次），1日2次。苯巴比妥首次10～20 mg/kg，12 h后应用维持量5 mg/（kg·d）。维持水电解质平衡，使用IVIG增强机体免疫力，糖皮质激素的应用尚存在争论，多主张早期、短期、小剂量应用[8]。当脑积水进行性加重，可应用醋氮酰胺减少脑脊液分泌，必要时需外科手术治疗。硬膜下积液可行硬膜下穿刺引流，如2 W后积液量仍多，需手术治疗。

[1]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，2002：342-349.

[2]杨锡强，易著文.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：459-461.

[3]马常亭，任晓光.婴幼儿化脓性脑膜炎26例漏误诊原因分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2000，21（5）：539.

[4]吕祖芳，李志勇，张立明，等.小儿化脓性脑膜炎的诊断与治疗[J].潍坊医学院学报，2002，24（3）：205.

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[7]钱金强，赵红.100例新生儿缺氧缺血性脑病的电解质改变分析[J].临床儿科杂志，2000，18（2）：83-85.

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Analysis Clinical Diagnosis and Treatment of Suppurative Meningitis in Newborn

ZHAO Xiaowei HUANG Yi'nan LI Di ZHAO Hui Qiqihar City The Second Hospital，Qiqihar 161006，China

Objective To investigate the neonatal purulent meningitis early diagnosis and treatment.Methods The clinical features of 30 cases of neonatal purulent meningitis and treatment were analyzed.Results There were 18 cases cured in 30 patients，10 cases improved，2 cases were discharged.Conclusion The early symptoms of purulent meningitis is very typical，early diagnosis is difficult，complicated by ventricle tube meningitis and high mortality.The maximum dose of antibiotic therapy as early as possible selection of bactericidal drugs can pass through the blood brain barrier and reduce cranial pressure，control of seizures，early diagnosis and prompt effective treatment to reduce mortality and the incidence of complications is significant.

Newborns，Purulent meningitis，Antimicrobial therapy

R722

B

1674-9308（2015）29-0092-02

3,ebook=104

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.064

161006齐齐哈尔市第二医院