食管癌术后乳糜胸9例临床分析

孙诗亮 王雷 许龙飞 施豪杰

食管癌术后乳糜胸9例临床分析

孙诗亮 王雷 许龙飞 施豪杰

目的 总结食管癌术后乳糜胸的诊治方法。方法 对9例食管癌术后并发乳糜胸患者的临床资料进行回顾性分析。结果 9 例乳糜胸患者均先行保守治疗，其中2例无效而改行手术治疗；9例患者均治愈。出院后随访1～12个月，平均8个月，均无胸腔积液，乳糜胸未复发。结论 结合临床表现、辅助检查及胸水引流量可对食管癌术后乳糜胸进行确诊，其治疗应依据胸水量来合理选择保守疗法或是手术处理。

乳糜胸；食管癌；诊断治疗

食管癌手术并发乳糜胸是食管癌手术少见、严重的并发症，其发病率为0.4％～2.6％［1］。食管癌术后一旦发生乳糜胸，如果得不到及时、有效、正规的治疗，可引起一系列病理生理改变，患者可因大量营养物质丢失、体质消耗极易造成很多并发症，如低蛋白血症、水电解质紊乱、凝血功能障碍、机体免疫功能下降等，甚至危及生命［2］。近几年来随着胸外科食管癌诊治技术的不断进步，手术技巧的不断提高，食管癌的手术指征也在逐渐的放宽。根据临床研究，随着手术指征的放宽，食管癌术后乳糜胸发生率也呈上升趋势。2005年5月1日～2013年12月31日我科采用经胸手术治疗食管癌患者803例，其中术后并发乳糜胸9例（1.12％）。本文分析食管癌术后乳糜胸的形成原因，探讨食管癌手术患者术后发生乳糜胸的治疗方法及效果。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年5月1日～2013年12月31日我科采用经胸手术治疗食管癌患者803例，其中术后并发乳糜胸9例，占1.12％。9例患者中男8例，女1例，年龄53～71岁，平均（62.2±8.7）岁，食管胸上段癌1例，胸中段癌6例，胸下段癌2例。9例患者均采取经左胸后外侧切口切除食管癌并常规行淋巴结清扫术，术后行常规胸腔引流，在术后2 d及以上发现胸水引流液呈淡血性或略浑浊、乳白色，引流量＞350 m l/d，其中＜1 000 m l/d 5例，＞1 000 m l/d 4例，乳糜试验阳性，诊断食管癌术后并发乳糜胸，其中左侧乳糜胸6例，右侧1例，双侧2例。乳糜胸发现时间在术后2～5 d 6例，6～10 d 2例，＞10 d 1例。

1.2 治疗方法

确诊后9例患者立即给予禁食，全胃肠外静脉营养，保证每日足够的液体量及营养物质。具体措施包括：补充足量葡萄糖、复方氨基酸、各种维生素、钾钠氯镁等离子、以及输注人血白蛋白等。适当使用抗生素预防感染 ，应用生长抑素或奥曲肽减少乳糜产生，保证胸管引流通畅。9例患者均先采取保守治疗，经胸管向胸腔内注入粘连剂［3］（红霉素、滑石粉、50％高渗葡萄糖溶液等）后夹闭胸管，嘱患者适当活动改变体位，尽量使药液在胸膜腔内均匀分布，4～6 h后开放胸管引流，观察每日引流量，后每日反复应用直至胸腔引流液明显减少或消失。治疗期间，要定期（每2～3天，病情变化时随时检查）复查血常规、生化等，根据检查结果，及时调整抗生素、纠正水电解质紊乱和低蛋白血症等。2例患者经过3日保守治疗，引流量仍在1 000 m l/d以上，无明显减少，经科内讨论后进行手术治疗，手术方式采用经原左胸后外侧切口进胸。于麻醉前2小时于空肠营养管内滴注全脂牛奶、橄榄油或肠内营养混悬液，以便在术中易于发现胸导管损伤部位。术中2例均无法找到和确定胸导管瘘口位置，遂在膈肌上3～5cm大块结扎胸导管及周围脂肪组织，术后胸水引流未再出现乳糜胸。

2 结果

经过治疗，9例患者均治愈出院，无1例死亡。7例患者保守治疗成功，胸水引流消失时间均在使用粘连剂2～3次，2例患者转为二次经胸手术，术后胸水引流未再出现乳糜胸。出院后随访1～12个月，平均8个月，均无胸腔积液，乳糜胸未复发。

3 讨论

胸导管与食管的解剖位置相邻，尤其与中上段食管关系更为密切［4］，因此食管癌手术中游离食管和清扫淋巴结时容易伤及胸导管及其主要分支，从而导致术后乳糜胸的发生，引起淋巴液大量流失、水电解质紊乱及机体严重营养不良等。以下几种情况易发生乳糜胸：（1）食管胸中上段癌，如果肿瘤外侵明显，手术中游离食管时较容易损伤胸导管而引起乳糜胸；（2）食管肿瘤，如果行术前新辅助放化疗，可使食管及周围组织水肿、质脆，食管与周围组织发生粘连累及胸导管，虽然行术前新辅助放化疗可以增加肿瘤的手术切除率，但同时也增加了术后乳糜胸的发生率；（3）手术操作过程中动作简单粗暴，在游离食管、食管通过主动脉弓后及弓上食管与胃吻合时，损伤胸导管；（4）胸导管存在变异情况，在膈肌水平可发生双管或多管现象，因结扎不全或无意中损伤变异的胸导管［5］；（5）术中剪刀或电刀锐性分离过多或分离食管周围组织过多时，易损伤淋巴管及其侧支。本文9例术后发生乳糜胸患者患食管胸上中段癌7例，3例经过化疗后转外科手术，其中8例术中行预防性结扎胸导管，分析原因我们认为术后乳糜胸与患者疾病本身进展、化疗、变异和手术精细度等多因素有关。近年来因手术适应证和淋巴清扫范围的扩大也一定程度上增加胸导管损伤的概率［6］。

观察胸腔引流液的量和引流液成分分析是诊断食管癌术后乳糜胸形成的主要手段。对于食管癌术后胸腔引流量持续增加、或者减少后又增加、或拔管后术侧又出现大量胸水或每日引流量≥500 ml且含血量少者，均应高度怀疑为并发乳糜胸［7］，须立即进行胸水成分分析和胸部影像学检查。本组9例患者在术后2～16 d 逐渐出现以上症状，主要表现为持续大量胸腔积液和胸腔受压症状，引流液为略浑浊或淡血性、乳黄色液体，胸液乳糜试验阳性。

关于食管癌术后并发乳糜胸的治疗现在仍存有一定争议，目前还没有标准的治疗方案，但目前多数学者倾向于以手术为主的综合治疗。卢森等［8］认为＜500 m l/d者可采取保守治疗，500～1 000 ml/d者可通过5 d的保守治疗后根据胸液量是否减少来决定是否需手术治疗，而胸液量＞1 000 ml/d者多为胸导管破裂，自愈可能性较小，需尽早手术治疗。我们的治疗体会：术后一旦发生乳糜胸，应及早进行干预处理。患者需要进行早期必要的保守治疗，因胸导管瘘的愈合机制是围绕瘘口的胸膜间隙逐渐闭合所致，而不受其受损胸导管自身的愈合影响［9］，同时手术中胃经过食管床，可使胃壁压迫胸导管及其分支，其周围可发生粘连，并且胸膜腔在开胸手术后即会发生广泛粘连，更加有利于乳糜胸愈合。我们选择保守治疗的时间为7 d。原因：（1）胃、食管吻

合口愈合更牢固，降低吻合口瘘的发生率；（2）更有利于胸膜腔粘连；（3）经过7 d时间的营养支持治疗，患者全身状况调整的较好，可以耐受二次手术。乳糜液的引流量不是决定何时手术的绝对指标，而乳糜液的量常常不是逐渐减少消失，而是于引流通畅的某一日突然停止［10］。本组9例患者中，其中5例胸水引流量≤1 000 m l/d的乳糜胸患者行保守治疗，均治愈。4例胸水引流量＞1 000 ml/d 的乳糜胸患者，2例行保守治疗后治愈；仅2例经保守治疗后胸液量不减少，甚至有增多趋势，遂予以手术治疗。二次手术我们选择原左胸后外侧切口进胸，这样可避免双侧开胸对患者肺功能的损害，尽可能减少二次手术对患者的创伤。同时术前经空肠营养管内滴注全脂牛奶、橄榄油或肠内营养混悬液，有利于术中寻找胸导管破口。对于无法明确破口位置的患者则直接行膈上3～5cm胸导管及其周围组织大块缝扎。

乳糜胸作为食管癌手术的严重并发症之一，一旦术后确诊，应及早积极的采取措施治疗。在早期行必要的保守治疗无效的情况下，应该尽早选择手术治疗，以期提高乳糜胸的治疗效果。

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Clinical Analysis of 9 Cases Postoperative Chylothorax Following Esophagus Cancer

SUN Shiliang WANG Lei XU Longfei SHI Haojie, Department of Thoracic Surgery, Huaiyin Hospital of Huai’an City, Huai’an 223001, China

ObjectiveTo summ arize the diagnosis and treatm ent of postoperative chylothorax in esophageal cancer patients.MethodsTo

Chylothorax, Esophagus cancer, Diagnosis treatment

R 735.1

B

1674-9308（2015）28-0075-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.055

223001 江苏省淮安市淮阴医院胸外科

review and analyze the clinical data of 9 cases of chylothorax after esophageal cancer operation.ResultsConservative treatment was used in 9 cases.2 was transferred to surgical treatment.A ll of them were cured.No death case.The patients were seen for follow-up visits 3 to 12 months after discharged,average 8 months.There was no recurrence of chylothorax.ConclusionAccording to the clinical manifestation, exam ination and p leural effusion can be diagnosed on postoperative chylothorax of esophageal cancer.Treatment should be based on the pleural effusion to choose conservative treatment or surgical treatment.