腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术的临床应用研究

张致琦 张志元 曹晓锋

腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术的临床应用研究

张致琦 张志元 曹晓锋

目的 探讨腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的手术技巧及应用价值。方法 选择2013年5月～2014年8月在我院接受腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术治疗的8例肝硬化门静脉高压症脾亢患者的临床治疗资料进行回顾性分析。结果 6例患者的手术均顺利完成，2例转开腹，患者手术平均时间为（223．1±42．4）min，术中平均出血量为（259．4±23．8）ml，无1例患者发生严重并发症。结论 腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术为一种安全有效的微创治疗方法。

腹腔镜脾切除；贲门周围血管离断术；门脉高压

肝硬化门脉高压症的临床症状主要表现为继发性脾亢、食管胃底静脉曲张出血[1]。对患者实施外科治疗的主要目的是采取有效措施对致命性大出血的发生进行防治[2]。脾切除联合贲门周围血管离断术是临床中应用于门脉高压出血的一种手术方式之一。随着腹腔镜技术的不断发展，越来越多较为复杂的手术也可以在腹腔镜下进行。研究应用腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术对9例硬化门静脉高压症脾亢患者进行治疗取得良好效果，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月～2014年8月在我院接受腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术治疗的8例肝硬化门静脉高压症脾亢患者的临床治疗资料作为研究对象。年龄28～69岁，平均年龄（43.5±6.4）岁；其中男6例，女2例。酒精性肝硬化、丙型肝炎肝硬化分别为1例，乙型肝炎肝硬化为6例。所有患者均伴有不同程度的门脉高压及脾功能亢进。8例入选患者均无手术禁忌证。

1.2 方法

术前对所有患者行腹部CT、胃镜或钡餐、血常规、肝功能、凝血功能等检查明确诊断。术前相关准备工作于开腹手术相同。CT检查发展脾长径超过20 cm的患者可在术前4～24 h行全脾栓塞术，将腹腔镜下巨脾切除的难度降低。（1）对患者实施气管内插管麻醉，患者取右侧斜卧位，斜卧角度为45°，将头部抬高30°，在脐旁左上缘实施人工气腹建立，分别在剑突下、左锁骨中线脾下、左腋前线脾下缘将10 mm Trocar、5 mm Trocar、12 mm Trocar置入。对腹腔进行全面探查，应用超声刀逐步将下极脾结肠韧带、外侧和内侧脾肾韧带、分脾膈韧带进行离断，离断操作直达脾上极。在胰尾前方将胰尾与脾蒂进行分离，使脾蒂游离，然后在腔镜下通过二级脾蒂分离法或者借助切割缝合器将脾蒂进行离断。将脾脏置入塑料套袋中，然后推送至盆腔。（2）对脾窝创面进行检查，确认是否存在渗血现象，如有渗血立即实施彻底止血操作。患者继续保持右侧卧位，顺着胃底应用LigaSure向食管方向将大弯侧曲张静脉进行离断，同时将管表面浆膜与曲张静脉进行游离并切断，将胃后壁与胰腺之间存在的间隙进行分离。患者将体位调整为仰卧膀胱结石位，上举胃体，沿着已经进行分离的胃后壁将胃左血管进行游离，并使用可吸收夹将其夹闭离断；然后将胃体向左侧进行牵拉，促进肝胃韧带得以打开，向上沿着胃小弯方向进行分层游离操作，将存在于食管右侧周围的曲张静脉进行离断，同时也将高位食管支进行离断。对食管下段进行进一步的游离，游离长度为6～8 cm。（3）对食管胃进行全面、仔细地检查，观察其是否遭受损伤，观察胃底食管周围是否存在出血现象，观察是否有曲张静脉遗漏。确定无任何问题后使用生理盐水对腹腔进行冲洗，在脾窝放置1根腹腔引流管，将剑突下切口的长度延长到4 cm，实施袋内碎脾操作，将脾脏取出后，进行关腹操作，结束手术。

2 结果

在本次研究中，有2例患者转开腹手术，其余6例患者均顺利完成腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术，实施切除手术、贲门周围血管离断术手术的时间分别为（82±16.8）min、（134.3±24.8）min，这个手术过程所用时间平均为（223.1±42.4）min，手术过程中的出血量为（259.4±23.8）ml。接受手术后，患者可进行适当活动的平均时间为（17.6±3.1）h。患者恢复排气的时间为（30.2±5.7）h。有1例患者出现术后门静脉血栓，通过对症治疗得到好转。无1例患者出现严重性并发症。手术结束后2～3天根据引流管引流情况进行腹腔引流管拔除操作。术后7～9天所有患者均拆线出院。对患者进行7个月～2年的随访，有1例患者因服用阿司匹林导致上消化道出血发生，停止服药后病情得到好转，其余7人均未出现上消化道出血。

3 讨论

脾切除联合贲门周围血管离断术为治疗和预防肝硬化门脉高压病患者发生消化道出血症状的一种有效方式[3]。应用传统开腹进行治疗时，手术所需切口较大，食管暴露存在加大难度，手术创伤面积广，接受手术后患者肝功能及胃肠功能恢复较慢，且还会出现腹水增多、腹腔脓肿等诸多种问题。于传统开腹手术方式相比，腹腔镜手术的优点主要体现为切口小、疼痛较为轻微、术中暴露好、腹腔骚扰少、胸腔积液少等。但是由于门脉高压往往

会合并凝血功能障碍、巨脾、术野曲张静脉难以止血等诸多问题，因此为腹腔镜手术禁忌，存在较大难度，且出血风险高。随着介入治疗的不断发展，对于门脉高压巨脾患者进行治疗时，先在术前4～24 h全脾栓塞可有效解决腔镜下巨脾切除术所存在的出血风险。同时，随着医学技术及设备的不断发展，腹腔镜下分离止血器械不断得到改进，如Ligasure的应用可实现在腹腔镜下直接将小于7 mm的管而进行离断，且不需要进行结扎，有效促进手术时间得到缩短，提高止血安全性[4]。在这个基础之上实施腹腔镜下的脾切除联合贲门周围血管离断术的二联手术，可促进手术效果得到有效提高。应用腹腔镜下二联手术进行临床治疗时，患者体位及Trocar设置极为重要。先进行脾切除操作，患者取右侧斜卧位，根据患者病脾的大小来对戳卡进行设置，设立操作孔的位置分别为剑突下，左锁骨中线，腋前线与脾脏下缘的交点。位置过高脾下缘较难暴露，位置过低脾上极游离难度加大，并且不利于后面贲门周围血管离断术的实施。当患者的脾长径超过20 cm时，导致大出血发生的风险较大，因此可在实施手术前24 h先对患者进行全脾栓塞术，将术中出血风险将至最低，同时还可有效缩短手术时间[5]。胃底食管左侧游离可以在实施脾切除术之后在进行，患者依然取右侧卧位。当实施小弯和胃左血管处理操作时，患者的体位需改变为仰卧膀胱结石位，促进腹腔镜的清晰度能够得到增强，该体位患者较为舒适，同时更有利于牵拉和暴露。在本次研究中，对8例肝硬化门静脉高压症脾亢患者实施腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术进行治疗，接受治疗后，患者并发症发生率低，无1例患者出现上消化道出血，且手术时间较短，平均时间仅为（223.1±42.4）min，术中出血量也较少，平均出血量仅为（259.4±23.8））ml。

综上所述，腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术是一种微创、安全、有效的治疗方式。

[1]姜青峰，王要轩，李珂，等.腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，5（5）：1131-1132．

[2]贺新新，罗汉传，陈培升，等.腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术在门静脉高压症中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2013，21（7）：485-486．

[3]魏勇，钱小星，周高潮，等.朱立新脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症急性上消化道大出血27例临床治疗体会[J]．肝胆外科杂志，2012，19（1）：624-625．

[4]罗凤球，邓维成,丁国建，等.腹腔镜与开腹脾切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的Meta分析[J].中国普通外科杂志，2013，10（9）：822-823．

[5]杨兴武，王国泰.全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术与开腹手术的临床对照研究[J].中国医学创新，2013，20（29）：910-912．

Clinical Application of Laparoscopic Splenectomy Combine With Pericardial Devascularization Surgery

ZHANG Zhiqi ZHANG Zhiyuan CAO Xiaofeng Yangquan City The First People's Hospital General Surgery in Shanxi Province, Yangquan 045000, China

Objective To explore the value of vascular surgical techniques and amputation of laparoscopic splenectomy combine with pericardial. Methods Selected 8 cases with portal hypertension adopt laparoscopic splenectomy combined pericardial blood vessel breaking from May 2013 to 2014 August in our hospital, retrospectively analyzed the clinical data. Results 6 patients were successfully completed surgery, 2 cases of conversion to open, the average time for surgery patients (223.1±42.4) min, mean intraoperative blood loss was (259.4±23.8) ml, no serious complications occurred in 1 patient. Conclusion Laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization surgery is a safe and effective minimally invasive treatment methods.

Laparoscopic splenectomy, Cardia peripheral vascular amputation, Portal hypertension

R61

B

1674-9308（2015）16-0064-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．16．050

045000山西省阳泉市第一人民医院普通外科