浅释《类证治裁》肝气、肝火、肝风证治

樊 威

（天津中医药大学中医学院，天津300193）

浅释《类证治裁》肝气、肝火、肝风证治

樊 威

（天津中医药大学中医学院，天津300193）

《类证治裁》为清代医家林珮琴所著，书中将肝气、肝火、肝风三病合而论述，语言精当，对后世医家多有启迪。在生理特点方面，林珮琴认为肝易横逆犯胃，且刚性难驯；在病因病机方面，提出三纲学说，认为肝气、肝火、肝风相互联系，逐层递进；治则上明辨阴阳，分而论治，滋肾潜阳，调摄营血。整理分析《类证治裁》中肝气、肝火、肝风的辨证治疗经验，对我们了解林珮琴在肝病方面的辨证思路和用药方法大有裨益，有助于指导临床相关疾病的治疗。

肝气；肝火；肝风；类证治裁

作为脏腑辨证理论体系中重要的组成部分，肝受到历代医家的重视，甚至在清代被魏之琇称为“万病之贼”。古人早在《内经》中即谈到“诸风掉眩，皆属于肝”，“东方生风，风生木”［1］，将肝的生理特征与其病理表现联系起来，从肝论治眩晕疾病；古代医家还认识到肝与其他脏腑在疾病发生发展过程中有着紧密的联系，张仲景在《金匮要略·藏府经络先后病脉证并治》中指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”［2］，告诫人们肝病容易侵犯脾土，应当提前预防。

这一时期医家对肝病论治有一定积累，但认识还较为朴素，直至明清，叶天士提出“肝阳上亢，阳化内风”［3］，说明了肝病气、火、风之间的联系。清代医家林珮琴在此基础上提出肝病三纲辨证学说，确立了以肝气、肝火、肝风为核心的肝病辨治体系，对后世医家多有启迪［4］。

1 概括生理知常达变

林氏在《肝气肝火肝风论治》中开篇即言“凡上升之气，自肝而出”［5］，为肝的生理特点定下基调：肝主升发，在机体气机升降中发挥重要作用，同时这一特点也为肝气上逆、肝阳上亢等病理过程提供理论基础。

林珮琴在后文中还具体谈到肝易“犯中宫之土”“刚性难驯”这两个特点：叶天士称“肝为传病之源”［3］，肝与其他脏腑联系广泛，其中以中焦脾胃最为紧密。木为土之所乘，风木过动，中土受伐，不能御其所胜［3］。所以在辨治肝病时自当时时顾护脾胃。

陈姓患者“胁胀胸痛呕吐”，林氏认为是“肝气上升，阳明当其冲，必犯脘倾液而出”，肝气横逆犯胃，胃失和降，查脉“左迟虚，右弦小”。林氏“治在益胃和肝”，“白芍、茯苓（各二钱）、制浓朴（六分）、制半夏（钱半）、橘白、枳壳（各一钱）、砂仁（连壳八分）、乌梅（二枚）、煨姜（二片）。数服胀痛若失”［5］。

肝为将军之官，“刚性难驯，挟风火之威，颠顶易到，药不可以刚燥投之”，“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”［5］。肝性刚愎自用，勇猛顽强，易挟风夹火，多生祸端；肝主藏血，体属阴，肝主升发，用属阳，体阴而用阳，这对难以调和的矛盾使肝更加不能耐受刚燥之剂。

吴姓患者脾胃素有虚寒，“冬季因怫逆动肝，胁腹胀痛，寒热，脉微数”。经林氏调理本无大碍，不料“春正上脘痛呕沫”。“肝为刚脏，法当柔以软之，甘以缓之”，然而“劣手竟用赭石重镇，桂心刚制，炒术壅气，兼蒺藜、青皮疏肝伐肝”。林氏闻及，“遥寄片纸，药未及撮而殁”。患者本可治愈，却因庸医犯刚燥之戒而绝，让人痛心，林氏用鲜活的例子警醒世人，“志此为以刚治刚，好言平肝者鉴”［5］。

肝易犯胃，刚性难驯这两点思想贯穿着林氏辨证用药，也被后世医家奉为肝病证治的准绳。

2 三纲辨证明析病机

历代医家对肝气、肝火、肝风的认识始终是在不断变化和提高的。早在宋末金初之时，刘完素就提出火热生风的观点，但并未具体阐释肝火与肝风的关系。此后，朱丹溪阐述了肝火向肝风转化的过程。后来张景岳提出“木郁生风”的观点。直至清代，叶桂将气、火、风相互转化的认识与肝病的临证治疗广泛结合：情志不遂可致肝气郁结，从而使肝气怫逆，进而化为肝火，火又生风。

林佩琴就是在叶天士肝病一源论的启发下，以肝气、肝火、肝风为纲，系统地归纳总结了前人的病机理论和经验，在《类证治裁》中阐述肝病的病机及证治，从而形成了完整的肝病辨证理论体系——三纲学说［6］。

“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气为逆”，临床表现“为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为溃疝”［5］。肝属木，应春气，主升发，喜条达而恶抑郁；同时肝藏魂，司疏泄，情志失调同样可以郁而发病，正如何梦瑶在《医碥》中所言“因郁而不舒，则皆肝木之病矣”。林氏认为木郁是肝气病的病理基础，在辨证施治时应该予以考虑，或者据此提出相应预防措施：

丁姓患者“忧思菀结，损动肝脾”，出现“右胁气痛，攻胸引背，不能平卧，气粗液夺，食少便难”的症状，林氏以“酸泄通降之品”治之，但同时他还说到“症由情怀内起，宜娱情善调，不宜专恃药饵”，强调情志郁结对肝气病发展演变的影响［5］。

肝气因郁而发，而肝火、肝风又是在肝气的基础上发展而来的。气有余便是火，“相火附木，木郁则化火”，肝木升发，火性炎上，二阳相合，发为肝火。临床表现“为吞酸胁痛，为狂，为痿，为厥，为痞，为呃噎，为失血”。“风依于木，木郁则化风”，肝木在天为风，易与风相合，发为肝风病，出现“为眩，为晕，为舌麻，为耳鸣，为痉，为痹，为类中”的症状［5］。

林氏对肝气、肝火、肝风进行了详细的阐述，明确地指出木郁气逆而发的肝气病是肝火、肝风的病理基础，通过三纲辨证将三者有机地结合起来。

3 勤求古训继承创新

《素问·藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之。肝欲散，急食辛以散之。用辛补之，酸泻之”［1］，提出甘缓、辛散、酸收三法以治肝。“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之”［2］。仲景在《内经》治肝三法的基础上加入了苦泻之法，并且提倡肝病当辨虚实。古圣之法被林珮琴奉为圭臬，在其医案中多有体现，甚至多次直接以药物性味确立治疗大法。

本姓患者“胁左隐痛，胸间动气，头晕肢麻，寐即舌干似辣，中夜自汗，清晨咳痰，便泻觉爽”，为“肝阳挟风火上冒，侵犯脾土使然”。然而却经人多次误治，“滋肾镇肝”，“健脾制阳”均无效。林氏“仿《内经》治肝以酸泻之法，自然柔伏矣”［5］。酸入肝，能收能涩，具有收敛固涩的作用，可制约上冒之肝阳风火。

又如王姓患者，“高年胸胁气阻痛，脉虚弦”，患者气机升降不利，阻隔胸胁，不通则痛，脉虚弦应肝之病。林珮琴崇仲景之法，“用苦咸酸以泄降。厚朴五分、枳壳、旋覆花各钱半、牡蛎粉二钱、白芍三钱、木瓜八分、降香末二钱。三服肝逆已平。”［5］苦能泄，咸能下，全方疏泄降气，通调气机，药到则病除。

以药物性味确立治法固然精准，然而在临床实践中肝病虚实错杂的特点常常让人束手无策。林氏正是认识到这点，在继承先贤古训之后，将肝病阴阳分论，执简驭繁，提出“凡肝阴不足，必得肾水以滋之，血液以濡之，味取甘凉，或主辛润，务遂其条畅之性，则郁者舒矣。凡肝阳有余，必需介属以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐酸降，务清其营络之热，则升者伏矣”。认为应当滋肾水、濡阴血以补肝阴，摄肝潜阳以制阳有余，恢复其升发疏泄、条达舒畅之用。

值得一提的是，林氏还在文中引用丹溪先生《局方发挥》中的观点，“病人自言冷气从下而上，非真冷也。此上升之气，自肝而出，中挟相火，自下而上。其热为甚，自觉冷者，火极似水，积热之甚也。阳亢阴微，故见此症。”有患者自觉有冷气自下而上，其实并不是真正的寒邪为病，而是肝气挟火上行，热深厥深，火极似水之症。提醒后世医家，肝病中有真热假寒之症，切勿误治。并且根据“气从左边起”“气从脐下起”“气从足下起入腹”三种不同情况分别提出了左金丸，黄柏丸、坎离丸，滋阴降火汤，“外用津调附子末，涂涌泉”等几种治疗思路。

4 总结

总之，林珮琴勤求古训，博采众长，在肝病治疗中重视肝木克土、刚性难驯的生理特点；谨守病机，以肝气、肝火、肝风为中心辨证论治，建立肝病三纲学说；治疗上遵循古法，继承创新，以阴阳分论，执简驭繁，用药精妙，丝析缕分。林珮琴关于肝病论治的经验对我们临床实践有很好的指导意义。

［1］黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版社，1979:36-538

［2］张仲景.金匮要略［M］.北京：中国中医药出版社，2003.

［3］清·叶天士.临证指南医案［M］.上海：上海科学技术出版社，1991.

［4］马德娴，童瑶.试论肝气、肝火、肝风［J］.浙江中医学院学报1997，21（5）：3-4.

［5］清·林珮琴.类证治裁［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

［6］苏全新.肝病三纲学说的理论探讨［D］.北京：北京中医药大学，2010.

Explanation of Liver Qi，Liver Fire and Liver Wind in Leizheng Zhicai

FANWei
（College of Traditional Chinese Medicine，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin300193，China）

Leizheng Zhicai was written by TCM doctor Lin Pei-qin in Qing Dynasty，which discussed liver fire，liver qi and liver wind. The language of the book is accurate and appropriate，and the content is very enlightening to the later TCM researchers.In the aspect of physiological characteristics，Lin Pei-qin believed that there are many invasion of the stomach by liver qi，and the liver is rigid.In the aspect of etiology and pathogenesis，Lin put forward the Three Bonds Theory.He believed that liver fire，liver qi and liver wind are interrelated and the relationship between them is gradually progressive.In the aspect of treatment，Lin advocated treating yin and yang differently，nourishing kidney，checking exuberance of yang and regulating the ying system.Analyzing the experiences of Leizheng Zhicai in the treatment of liver fire，liver qi and liver wind is helpful for us to understand the train of thought and the methods of Lin Pei-qin in the aspect of liver disease，and it is also helpful to guide the treatment of clinical related diseases.

liver fire；liver qi；liver wind；Leizheng Zhicai

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.14.007

1672-2779（2015）-14-0013-02

：张文娟本文校对：郭庆

2015-06-09）