右美托咪定对非体外循环冠状动脉旁路移植术中患者血流动力学的影响

刘超+程兆云+宋先荣+李晓慧+刘富荣+丁付燕+王晓航

[摘要]目的 评价右美托咪定对非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）中患者血流动力学的影响。方法 选取2013年1～12月在我院择期行非体外循环冠状动脉旁路移植术的冠心病患者316例，采用随机数字表法分为两组（n=158）：对照组（A组）和右美托咪定组（B组）。两组患者均采用相同麻醉诱导及麻醉维持方法，右美托咪定组（B组）于麻醉诱导后先以1μg/ （kg·10min）给予右美托咪定负荷剂量，然后以0.5μg/（kg·h）维持剂量输注至术毕，对照组（A组）输注等容量的生理盐水。分别于麻醉诱导前（T0）、切皮前（T1）、切皮时（T2）、劈胸时（T3）、搭桥前（T4）、搭桥时（T5）和手术结束时（T6）记录和测定心率（HR）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、平均肺动脉压（MPAP）、肺动脉楔压（PAWP）、心排血量（CO）、外周循环阻力（SVR）、肺循环阻力（PVR）。 结果 两组患者性别构成、年龄、体重、身高、心功能、手术时间及麻醉时间差异均无统计学意义（P>0.05），对照组T2、T3和T5测得HR、MAP较切皮前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），与右美托咪定组比较，对照组T2、T3和T5各时间点测得HR、MAP、MPAP、SVR、PVR明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 非体外循环冠状动脉旁路移植术中，给予右美托咪定1μg/（kg·10min）负荷剂量，继以0.5μg/（kg·h）维持剂量输注有助于维持患者血流动力学的稳定。

[关键词]右美托咪定；非体外循环；冠状动脉旁路移植；血流动力学

[中图分类号]R654 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2014）20-13-04

The effect of dexmedetomidine on hemodynamics in patients with off pump coronary artery bypass grafting

LIU Chao1 CHENG Zhaoyun2 SONG Xianrong1 LI Xiaohui1 LIU Furong1

DING Fuyan1 WANG Xiaohang1

1.Department of Cardiovascular Surgery ICU， Henan Provincial Peoples Hospital， Henan Cardiovascular Hospital， Zhengzhou 450003， China； 2.Department of Cardiovascular Surgery， Henan Provincial Peoples Hospital， Henan Cardiovascular Hospital，ZhengZhou 450003， China

[Abstract]Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on hemodynamics in patients with off pump coronary artery bypass grafting. Methods Three hundred and sixteen patients undergoing off pump coronary artery bypass grafting were randomly divided into two groups （n=158）： control group（group A） and dexmedetomidine group（group B）. After induction of anesthesia， a loading dose of dexmedetomidine 1μg/（kg·10min） was injected intravenously over 10 minutes， followed by infusion at 0.5μg/（kg·h） until the end of operation in group D. While the equal volume of normal saline was given in group C. Heart rate， central venous pressure， mean arterial pressure， mean pulmonary arterial pressure， pulmonary artery wedge pressure， cardiac output， systemic vascular resistance and pulmonary vascular resistance were recorded and calculated at the time before anesthesia induction （T0）， before skinincision （T1）， cutting skin （T2）， sternotomy （T3）， before bypass （T4）， bypassing （T5）， and the end of operation （T6）. Results There was no significant difference in sex， age， weight， height， heart function， operation time and anesthetic time （P>0.05）. In group A， heart rate， mean arterial pressure increased significantly （P<0.05）. Compared with group A， heart rate， mean arterial pressure， mean pulmonary arterial pressure， systemic vascular resistance and pulmonary vascular resistancethe were significantly lower in group B （P<0.05）. Conclusion During off pump coronary artery bypass grafting， dexmedetomidine infused at 0.5μg/（kg·h） after a loading dose of 1μg/（kg·10min） is useful in maintaining hemodynamics stable.endprint

[Key words]Dexmedetomidine； Off pump； Coronary artery bypass grafting； Hemodynamics

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）作为最有效治疗冠心病的手术方式已在国内外广泛使用，而非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）在我国更成为一种趋势，它能够避免体外循环带来的生理干扰和再灌注损伤，减少体外循环所引起的并发症，但OPCAB手术过程中可因搬动心脏引起心率慢、血压低、心律失常，甚至是循环衰竭，因此，维持稳定的血流动力学是OPCABG手术顺利进行的基础[1-2]。盐酸右美托咪定作为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，除具有镇静、镇痛、抑制交感神经活性、无呼吸抑制等药理特性外，还具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉剂及阿片类药物的用量和抗寒颤等作用，普遍用于心血管外科各类手术[3]。本研究通过对2013年1～12月在我院行OPCAB的316例冠心病患者的研究，评价右美托咪定对非体外循环冠状动脉搭桥术中患者血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1～12月在我院择期行非体外循环冠状动脉旁路移植术的冠心病患者共316例，男238例，女78例，年龄43～79岁（平均61.9岁），体重46～108kg（平均70.27kg），身高140～182cm（平均165.01cm），ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级。患者中合并高血压病149例，糖尿病101例，高脂血症132例，陈旧性心肌梗死65例，脑梗死病史8例。所有患者无急性心肌梗死病史，近期无心力衰竭史，无心脏手术史，无明显肝、肾、肺功能异常。所有患者采用随机数字表法分为两组（n=158）：对照组（A组）和右美托咪定组（B组）。

1.2 麻醉方法

两组患者入室后面罩吸氧，连接心电监护监测心率、血氧饱和度，建立右上肢静脉输液通路，左桡动脉置管监测有创血压。麻醉诱导使用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H10980025）0.1mg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，H20020511）0.3mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054172）1μg/kg和罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，H20093186）0.6mg/kg，意识消失后气管插管，并给予机械通气，潮气量8～10mL/kg，频率10～14次/min，吸呼比1︰2，吸入氧浓度60%，维持呼气末二氧化碳分压35～45mm Hg。右美托咪定组（B组）于麻醉诱导后先以1μg/（kg·10min）给予右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248）负荷剂量，然后以0.5μg/（kg·h）维持剂量输注至术毕，对照组（A组）输注等容量的生理盐水。麻醉维持使用吸入2%七氟醚（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20040772），异丙酚（Astra Zeneca S.p.A，进口药品注册证号H20100646）6mg/（kg·h），顺苯磺酸阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，H20090202）0.3mg/（kg·h）持续泵入，术中每间隔1h给予舒芬太尼1μg/kg，咪达唑仑0.1mg/kg。所有患者常规行右侧颈内静脉穿刺置管，留置三腔7F中心静脉导管及Swan-Ganz导管（Edward lifesciences公司，美国），连接Flotrac传感器（Edwards lifesciences，美国）至Vigileo监护仪（ Edwards lifesciences，美国），输入患者性别、年龄、身高及体质量，通过系统自动计算并显示心排血量（CO），外周循环阻力（SVR），肺循环阻力（PVR）。

1.3 观察指标

分别于麻醉诱导前（T0）、切皮前（T1）、切皮时（T2）、劈胸时（T3）、搭桥前（T4）、搭桥时（T5）和手术结束时（T6）记录和测定心率（HR）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、平均肺动脉压（MPAP）、肺动脉楔压（PAWP）、心排血量（CO）、外周循环阻力（SVR）、肺循环阻力（PVR）。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者共移植血管1020支，每例移植1～5支，平均3.2支。使用球囊反搏（IABP）11例，全动脉化2例，冠脉内膜剥脱2例，二次开胸3例，术后均痊愈出院。两组患者性别构成、年龄、体重、身高、心功能、手术时间及麻醉时间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。对照组T2、T3和T5测得HR、MAP较切皮前（T1）明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），与右美托咪定组比较，对照组T2、T3和T5各时间点测得HR、MAP、MPAP、SVR、PVR明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

CABG手术技术应用广泛且非常成熟，它能够有效改善心肌缺血，完全实现再血管化，提高患者生存率和减少心脏事件的发生率，但由于使用体外循环打乱了正常的生理状态，破坏了机体微循环，尤其是心肌缺血再灌注损伤有可能加重心肌损伤，可引起一系列并发症。而OPCAB手术时间短，术后恢复快，避免了体外循环对机体的影响，减少了低心排血量综合征、围术期心肌梗死、恶性心律失常、肺部及脑部等并发症的发生[4-5]。因此，在微创手术观念和方法普遍推广的今天，OPCAB手术得到众多学者的认可。endprint

OPCAB避免了体外循环的使用，整个手术过程是在心脏不停跳的情况下进行，搬动心脏可引起心率减慢、血压降低、心律失常，严重者甚至出现循环衰竭，需紧急转为体外循环下手术，因此，OPCAB整个手术过程必须要求患者心率、血压平稳。术中常规持续监测心率、动脉血压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量、混合静脉血氧饱和度等指标，必要时给予升压药物维持血压，常规给予硝酸甘油持续泵入，保证冠脉及外周灌注压力的正常，控制心率、心律，维持在60～90次/min为佳，并做好体外循环准备[6]。其中控制较慢的心率对心肌氧的供需平衡尤为重要，有利于增强心脏对缺血的耐受力，近年来有研究显示OPCAB手术过程中使用右美托咪定辅助麻醉能起到减慢心率、维持心律的作用[7]。

盐酸右美托咪定是美托咪定的活性右旋异构体，是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可能是通过激动脑干蓝斑，引发并保持自然非动眼睡眠状态，产生镇静、镇痛作用，其作用是可乐定的8倍，其半衰期约为 2h[8]。因此，右旋美托咪啶与传统α2肾上腺素受体激动剂相比，其选择性更强、特异性更高、效能更大，目前已成为临床麻醉界备受关注的麻醉辅助药物之一。最初右美托咪定主要用于重症监护病房患者的镇痛、镇静，后来在术前用药、术中麻醉、术后镇静多个领域中使用，术后的镇静状态能够被刺激或语言唤醒，且镇静过程中不产生呼吸抑制，使机械通气患者更加舒适，是目前ICU中唯一可唤醒的镇静药，能够减轻患者插管及拔管时的刺激和痛苦，且能有效地减少其他镇静药物的用量。除了镇静作用外，右美托咪定还可以通过作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓至脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类物质的释放，产生镇痛作用[9]。

随着临床应用的推广，我们发现右美托咪定除具有镇静、镇痛、抑制交感神经活性、无呼吸抑制等药理特性外，在手术过程中还具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉剂及阿片类药物的用量和抗寒颤等作用[10]。本研究结果提示不使用右美托咪定时，对照组HR及MAP较麻醉诱导前明显升高，而右美托咪定组在切皮时、劈胸时及搭桥时测得心率、平均动脉压、肺动脉压、肺动脉楔压及体肺循环阻力较对照组均维持较低水平，符合右美托咪定的作用特点。其主要机制可能为右旋美托咪定通过激动交感神经末梢的突触前膜α2肾腺素能受体，降低交感神经活性，抑制交感神经冲动的发放，进而降低交感神经的张力，增加迷走神经的兴奋性，从而抑制去甲肾上腺素的释放，降低血浆中儿茶酚胺的浓度，使乙酰胆碱释放增多，可启动心肌细胞膜上M型胆碱胆能受体，产生降低血压、减慢心率、减慢房室传导的作用，可有效减缓因手术应激状态下异常增高的血压和心率，降低了心肌氧耗，增加了心肌储备，产生心肌保护效应[11-12]。另外M型胆碱胆能受体启动还可使胆碱能抗炎通路启动，使Janus蛋白酪氨酸激酶-2启动，使其下游的信号转导子和转录启动因子发生磷酸化，转移至细胞核，通过抑制NF-κB活性抑制炎性因子的释放，减轻了心肌炎性反应，从而保证了血流动力学的相对稳定[13]。需要注意的是右美托咪定的耐受性虽然良好，但是也存在不良反应，常见的包括低血压、高血压、恶心、心动过缓、口干等，所以在老年患者及肾功能不全的患者使用本品时需考虑降低剂量，并且监测肾功能。

综上所述，右美托咪定作为一种新型的α2肾上腺素受体激动剂，具有较好的镇静、镇痛、抑制交感神经活性、稳定血流动力学、抑制应激反应的作用，且无呼吸抑制，有利于患者的手术平稳及早期康复，在非体外循环冠状动脉旁路移植术中，给予右美托咪定1μg/（kg·10min）负荷剂量，继以0.5μg/（kg·h）维持剂量输注有助于维持患者血流动力学的稳定。

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（收稿日期：2014-08-18）endprint