基本医保费率调整的探索与思考

瞿凤华 许 宏 高臻耀

（上海市医疗保险事业管理中心 上海 200040）

基本医保费率调整的探索与思考

瞿凤华 许 宏 高臻耀

（上海市医疗保险事业管理中心 上海 200040）

适时适当降低社会保险费率是完善社会保障制度体系的重要改革任务。本文从上海基本医疗保险费率调整的背景和必要性谈起，介绍了费率调整的具体办法和效果，并对未来确保医保基金收支平衡，统筹考虑合理定率，以及对医保制度可持续发展提出了政策建议。

基本医疗保险；费率调整；收支平衡

1 背景

2001年上海建立职工医保制度，医保缴费比例定为14%，除个人缴纳2%外，用人单位缴费率定为12%，其中10%作为基本医疗保险基金，另外2%作为地方附加医疗保险基金，实际缴费比例高出国家规定6个百分点。医疗保险费率水平全国最高，主要是国家在建立医疗保险制度初期先实施住院医疗费用统筹，再逐步实施门诊医疗费用统筹，而上海市基本医疗保险制度建立前，职工医疗保障已处于较高水平，而且上海市老龄化程度相对较高，为保障职工基本医疗保障水平不降低，制度建立初期即实现了门急诊统筹。

十八届三中全会把“适时适当降低社会保险费率”列为完善社会保障制度体系的重要改革任务。这是党中央总揽社会经济发展全局，适应社会保障发展规律而作出的重大决策，也是保持我国社会保险全民覆盖形势下长期可持续发展的重要举措。

2011年7月1日社会保险法实施后，上海市原参加小城镇社会保险制度的郊区用人单位从业人员、原参加综合保险制度的外来从业人员纳入城镇职工社会保险制度，增加了较多年轻健康的在职缴费人员，赡养比明显提高，医保基金收支情况也明显改善。2012年基金当期结余176.34亿元（其中统筹基金75.81亿元，个人账户基金100.53亿元），累计结余472.98亿元（其中统筹基金79.36亿元，个人账户基金393.62亿元），为城镇职工医保缴费率的调整提供了合适的时机。

2 费率调整办法及效果

结合上海市实际，从2013年10月1日起，城镇职工基本医疗保险费率单位缴费部分下调1个百分点（非城镇户籍外来从业人员仍按7%缴纳基本医疗保险费），参保人员的医保待遇水平不受影响。

基本医疗保险基金的运行模式是现收现付制，以近期收支平衡为原则。因此，衡量筹资和待遇给付制度是否平衡的重要考核指标就是基金收支的平衡。由于本市医保付费实行总额预算管理，在确保基本医保待遇的基础上，根据基金收入情况合理确定医保付费的增长水平，即使医疗保险费率下调了1%，2013年医保基金收支情况良好，当年医保基金结余206.45亿元（其中统筹基金84.03亿元，个人账户基金122.42亿元）。

3 几点思考

3.1 正确认识医保基金的结余

中央财经大学中国社会保障研究中心主任褚福灵提到：分析城镇基本医疗保险不能笼统简单地以结余的钱多钱少来评价，对于城镇基本医疗保险，要把医保基金的统筹基金累计和个人账户累计分开看待。统筹账户基金是采取现支现用方式，因此这一部分基金的结余应该适中，要始终保持在一个合理的区间内；个人账户是参保人随时取用的，如参保人没有生病，个人账户就处于积累状态，如果一旦生病，个人账户有可能随时花完。

按照《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》的规定，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。上海医保基金累计结余相当于17个月的支付量，但是存在统筹基金结余偏低（约占总基金结余的20%）、个人账户结余偏高的结构失衡问题。职工医保个人账户资金归参保人个人所有，不参与统筹调剂，如何控制个人账户规模、拓展个人账户用途是当前医保部门面临的一大难题。

3.2 统筹考虑，合理定率

确定合理的医保缴费率，要根据本市经济和社会发展的总体要求，协调处理好优化经济发展环境与社会保险制度良性运行关系，综合考虑降低商务成本以及人口老龄化趋势、社会保险历史负担等因素。

简单地看当前上海市医保基金的结余情况，适度调整医保缴费率或者提高报销比例，似乎可解决看病难、看病贵以及基金结余等问题。但是，上海市自2011年综保、镇保转职保，实施“上网就医，持卡结算”后，在方便参保人员就医的同时，也带来了医疗需求的较快释放；另外，经济发展带来的收入水平的提高和参保人员对医保保障水平提升的需求，会促使医疗需求持续释放。从长远看，需对医保费率调整的效果进行评估，并加强跟踪监测，避免潜在风险的发生。

3.3 基金筹集多元化

目前，我国社会保险费率处于较高水平，主要原因是由于计划经济时期没有为退休人员留下必要的积累，单位缴费在一定程度上承担了社会保险制度转制成本。社会保险法规定，视同缴费年限未缴纳的社会保险费由政府负担。降低费率后出现的基金缺口，应通过增加财政投入，保持基金的总体平衡。2011年，我国社会保障支出占财政支出的比重为13.2%，应进一步加强财政对社会保障的支持力度，将社保财政投入比例提高到15%-20%。

根据上海市人口老龄化发展的趋势，考虑到社会保险制度实施前的历史负担，为确保城镇职工基本医疗保险制度的长远可持续发展，应积极探索建立多渠道的医保基金筹集机制，进一步强化财政对医保基金的支持力度。比如探索确立财政的稳定投入机制，将部分国有资本收益、土地出让收入等用于社会保险，增强社保基金的抗风险能力，同时使参保人员的医保待遇水平随经济社会发展而逐步提高。

3.4 优化医保管理，加强监管

上海医保支付制度改革推进10年来，已形成总额预算管理框架下的混合支付模式，医疗费用增速得到有效控制，基金收支总体平衡。下阶段，将进一步提高医保预算管理的科学化水平，积极配合家庭医生制的推广，探索按签约人头预付办法，促进社区首诊、双向转诊，引导参保人员合理就医，促进医疗资源的合理利用。同时积极开展医保付费数学模型研究和实践，提升医保总额预算的科学性和精确性，从而发挥医保支付的资源调控作用，协同推进本市医改总体部署的落实。

根据人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发[2014]54号)的相关要求，在细化完善该市医保监管工作机制的同时，需创新机制强化医保监管的力度。充分调动区县、各级定点医疗机构以及社会公众的积极性，动员社会各方面力量参与医疗保险监督工作，充分提升医保基金的使用效益，让老百姓多得实惠。

[1]谭中和.适时适当降低社会保险费率 建立社保费率正常确定机制[J].天津社会保险，2014(1):47.

[2]贾洪波,刘玮玮.中国基本医疗保险适度缴费率研究[J].价格天地,2008,37(9):15-18.

[3]郑颐,许宏,高臻耀.适应性是医保筹资和待遇给付的生命[J].中国医疗保险,2012,41(2):35-37.

[4]黄庆杰.关于社会保险缴费负担的几点思考[J].宏观经济管理,2012(10):26-29.

Exploration and Consideration on adjusting Basic Medical Insurance Rate

Qu Fenghua, Xu Hong, Gao Zhenyao(Shanghai Medical Insurance Administration Center, Shanghai,200040)

Lowering social insurance rate timely and appropriately is an important task for improving social security system. Based on the background and necessity of adjusting medical insurance rate in shanghai, we introduce the speci fi c methods as well as the effects, and make policy suggestion on ensuring the balance of medical insurance fund, considering wholly on reasonable rate, and maintaining the sustainable development of medical insurance system of Shanghai.

basic medical insurance, insurance rate adjustment, balance of payment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-30-2

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.7

2015-8-19

瞿凤华，上海市医疗保险事业管理中心业务管理科副科长，主要研究方向：医疗保险。