一项决策万众福祉——重庆市城乡居民医保整合见闻

文/ 刘允海 刘颖珊 胡 迪

一项决策万众福祉
——重庆市城乡居民医保整合见闻

文/ 刘允海 刘颖珊 胡 迪

在城乡居民医保整合的改革中，重庆是全国率先探索的5个省级地区之一。在那些至今尚未整合的省份，建立城乡一体化的居民医保制度被拖成一道改革难题、一个全面深化改革的深层次矛盾。而重庆的城乡居民医保，则从当初的体制整合走向制度、政策、管理和经办服务的全面融合，城乡百姓享受着一体化带来的公平、便捷和保障水平稳步提升的福祉。

基于大势和市情的整合

重庆市城乡居民医保整合，始于2007年为城镇居民建立医保制度。此前，重庆市职工医保、新农合已相继建立，唯有城镇居民没有基本医疗保险。市政府于2007年9月5日下发《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》（渝府发[2007]113号，以下简称“指导意见”），提出“要通过建立城乡居民合作医疗保险，一方面解决城镇居民医疗保障问题，另一方面抓好新型农村合作医疗的扩面和完善工作，切实做好城乡统筹。尚未开展城乡居民合作医疗保险试点的地区，要按照市政府的统一部署，实现新型农村合作医疗的各项工作目标，并为下阶段实行城乡统筹做好准备。”根据这一部署，从当年10月起，在江北区、九龙坡区、南岸区、永川区和南川区等5个区启动试点。这标志着从为城镇居民建立医保开始，重庆市就拉开了城乡居民医保整合的序幕。“指导意见”提出，试点地区的经办机构直属当地政府管理。

2009年9月27日，重庆市政府下发《关于调整我市城乡居民合作医疗保险管理体制的意见》（渝府发[2009]93号，以下简称“意见”），将试点地区的城乡居民合作医疗保险和未试点地区的新型农村合作医疗统一为“城乡居民合作医疗保险”，统一由人力资源社会保障部门负责管理。这标志着全市城乡居民医保从制度到管理体制全面实现城乡一体化。

重庆市率先整合城乡居民医保，是大势和市情的要求。2007年6月，国务院确定重庆为国家统筹城乡综合配套改革试验区，要求重庆尽快形成统筹城乡发展的体制机制，为推进全国深化改革、实现科学发展与和谐发展发挥示范和带动作用。2009年2月，国务院发布《关于推进重庆市统筹城乡改革和发展的若干意见》（国发[2009]3号），要求重庆市坚持城乡统筹，促进城乡协调发展，并提出“进一步加大中央财政支持力度，加快建立健全覆盖城乡居民的社会保障制度”。

国家的重大决策完全符合重庆的市情。集大城市、大农村、大库区、大山区、少数民族地区和老工业基地于一体的重庆，幅员8.24万平方公里，辖38个行政区县和2个开发区，户籍人口3375.2万，是我国面积最大、人口最多的直辖市。全市常住人口少于户籍人口，有800多万人进城务工，其中市内、市外各有400多万人。1997年成为直辖市，当时的城镇化率仅为31%，2007年为48.3%。此后随着统筹城乡改革发展而快速发展，2010年升至53.8%，2014年达到59.6%。

城乡居民医保整合是重庆统筹城乡改革发展大格局、大战略中的一项具体内容，果断推进整合顺势顺理顺市情。对此，市政府在2009年9月下发的关于调整管理体制的“意见”中作了开宗明义的表述：“在中央深化医药卫生体制改革和我市加快推进统筹城乡改革发展的新时期，调整城乡居民合作医疗保险管理体制，理顺管理职能，将新农合、城乡居民合作医疗工作进行合并，是关系医药卫生体制改革、关系社会主义新农村建设、关系人民群众切身利益的一件大事，也是转变政府职能，建设服务型政府，探索建立有利于统筹城乡发展的行政管理体制的一项重要内容。”

城乡居民医保整合的立足点

看准了的事，既要坚定不移地去推进，更要明确怎么做得更好。城乡居民医保整合，说到底是让这项制度永续发展，让城乡百姓都有越来越多的获得感。从这个立足点出发，人社部门和经办机构把城乡困难群体实现应保尽保、建立城乡统一的制度政策、实现城乡医保公共服务均等化、推进市级统筹、打通不同医保间的制度通道等五个方面作为整合之中和整合之后的发力点。

首先，以精准化的经办管理确保困难群体应保尽保。在这方面，重庆社保实行“三个明确”：一是明确谁是应保尽保的困难群体。将市政府认定的8类享受城乡医疗救助的困难群体作为基本医保必保的重点对象，包括城乡低保对象、城市“三无”人员、农村五保对象、城乡孤儿、在乡重点优抚对象、城乡重度残疾人员、民政部门建档的其他特困人员（包括城镇低收入家庭中60周岁以上的老人）、家庭经济困难的在校大学生。这样，困难群体的应保尽保就有了全市统一的规范化依据，也是必须明确的前提。二是明确困难群体实现应保尽保的分量和重要性。提出“将城乡困难群体应保尽保作为评估城乡居民医保整合成效、考核经办管理质量的关键目标”。三是明确帮助困难群体实现应保尽保的操作路径。全市社保经办系统总结出“三化三做到”的经办管理，即确立人本化的理念、精确化的经办、动态化的管理；要求发挥城乡基层社保服务体系的作用，摸底做到户、参保登记做到人、参保补贴做到位，让8类困难群众和移民等特殊群体，不因经济困难、行动不便、山区信息渠道不畅通等原因而漏保或断保。为此，城乡居民医保与民政医疗救助实现了“制度衔接、资源共用、信息共享、结算同步、监管统一”的运行机制，为动态化、精确化管理服务提供了先进的技术支撑。据统计，自2009年全面实施城乡居民医保整合以来，参保率一直稳定在96%以上。其中，全市城乡8类困难群体均实现应保尽保。以2012-2014年为例，享受政府参保补贴的困难群体人数分别为214.83万人、264.33万人、244.76万人。不论人数怎样变化，“三化三做到”的经办管理要求不走样，对困难群体应补尽补、应保尽保的目标没变。

其次，“一制两档”覆盖城乡，农民市民可自愿选择。随着政府补贴的增加，个人缴费也相应增加。一档个人缴费，从2009年的20元、2011年30元、2012年50元，增加到2013年的60元、2015年的80元；二档个人缴费，从2007年120元、2013年150元，增加到2015年200元。两档有一个共同特点，即基本上年年增加，但幅度不大，体现了稳中求进，与城乡居民承受能力相适应。政府补贴认真落实中央的规定，从2008年的人均80元提高到今年的380元。“一制两档”的政策设计与其他整合地区基本相似，但重庆城乡居民选择二档的越来越多。2009年，二档个人缴费为120元，选择二档的有18万多人，占城乡居民参保总人数的0.7%；2015年，二档个人缴费增加到200元，选择二档人数增加到189万多人，占参保总人数的7%以上，五六年间增长10倍。尽管绝对人数还不是很多，但这种上升势头十分可喜。究其原因，社保经办机构在宣传引导和政策激励上下了功夫。市里统一规定，在一二三级医疗机构住院，二档的报销比例均高于一档5%；最高支付限额，2015年一档为8万元，二档12万元。这个政策对重特大疾病患者特别管用。68岁的巴南区农民叶代芬因患脑出血，去年5月26日住院动手术，医疗费用高达20多万元。在接受采访时，叶的老伴王吉模对记者说：“这笔钱曾让我很‘恼火’（犯愁），可医保给报了12.4万元，多亏参加二档，比一档多报4万多元，而去年二档缴费是150元，仅比一档多缴90元，很划算。”康复后的叶代芬接着说：“多缴几十块，多报好几万，这个办法太好了。”社保经办机构常用这样的典型事例宣传权利义务相对应的原则，引导居民参加高档缴费，收到了典型带动的良好效果。更重要的是打破了城乡壁垒，在一个制度下，农民市民可平等地选择缴费档次，既适应了居民不同缴费能力的实际情况，又从政策上保障中低收入居民获得公平的参保机会，体现了制度的普遍性和包容性。

第三，农民享受与城镇市民均等化的医保服务。城乡医保公共服务均等化，关键在于提升城乡基层特别是农村的公共服务水平。这是因为，城乡二元结构所带来的收入差距，在社会保障上表现为待遇水平与公共服务水平两个不均等，影响社会公平正义，必须通过统筹城乡发展来平衡。2012年9月出版的《重庆市统筹城乡社会保障体系建设实践与探索》中有这样的表述：“十五”以来，重庆市城乡居民收入差距都在3倍以上，2006年上升到4.03倍，城乡居民收入的绝对差额逐年递增。由城乡二元结构和自然条件的差异所带来的区域间、城乡间的收入差距，使得不同地区的城乡居民在一出生就面临不均等的公共服务。为此，重庆在社保公共服务体系建设中，一直将强农村、强基层作为统筹城乡社会保障体系建设的着力点。

一是构建市、区县、乡镇（街道）、村（社区）四级经办服务体系。从2013年以来，市和区县社保局以提升经办服务能力和水平为目标，将原来按养老、医保、工伤、生育等“块块”设置的内部机构，改为按经办流程设置，实现了流程再造和质量、效率双提升。巴南区社保局2014年1月在全市率先完成对原社保局、医保中心、工伤生育保险中心的机构整合，“五险”业务以流程为主、与险种相结合进行内部机构设置。整合后的巴南区社保局，对所有社保业务进行梳理，使经办流程得到进一步简化，真正实现了流程再造和“五险合一”目标。在新机制下，该区2014年社会保险扩面征收创历史最好成绩：“五险”共参保175.12万人次，征收五险保费212552万元，超额完成任务，全年支付五险基金317228万元，圆满实现应保尽保。区社保局作风建设取得显著成效，在2014年巴南区政风行风社会评议中获得第一名。全市乡镇（街道）设立社保所，拥有专兼职工作人员4969人；行政村（社区）设立社保服务站，社区服务站和村服务站配备专兼职社会保障员1名以上，村和社区专兼职工作人员达8981人。从2007年起，启动“高校毕业生社区社会保障工作计划”，吸引登记失业的毕业生从事社区就业和社保服务，可享受社会保险补贴和每年5000元岗位补贴。

二是打造标准化的基层服务平台。2011-2013年，按照统一规划、统一标准、统一职能和充实人员的思路，将服务对象多、任务重的600个乡镇（街道）服务机构改造为标准化、规范化的新型乡镇（街道）就业和社保服务中心，统一标识、统一建设标准、统一工作职责。在统一规划方面，乡镇（街道）、行政村（社区）社保平台的人员经费和工作经费均列入区县财政预算，人员报酬参照当地在岗职工收入水平合理确定，并统一为其办理各项社会保险。市财政对打造标准化街道社保所每家给予一次性开办经费20万元，对打造标准化乡镇社保所给予开办经费10万-15万元，行政村服务站开办费0.5万元，给予每个乡镇（街道）网络建设费补助2万元。到2009年底，市和区县两级财政共投入4.6亿元，其中市财政拨付补助资金2.3亿元。从2009-2011年，市财政按每个基层社保平台3万元标准，向全市所有乡镇（街道）投入设施设备维护费3028万元。在统一标准方面，要求乡镇（街道）就业和社保公共服务中心的建筑面积原则上要达到300平方米，个别服务对象人数较少的乡镇和街道可低于此标准，但最低不能低于100平方米。目前，全市1012个乡镇（街道）全部建立社保所，基本上为全额拨款的事业单位，核定编制4298人，实有工作人员4969人。各社保所均有独立的办公场所和公共服务场所，平均每个社保所有电脑6台，基本实现与本地社保网连接。

三是打造现代化的社保信息平台。重庆早在2004年就确立了“13614”的社会保障信息系统总体规划目标，即建设一个全市统一的综合数据处理中心；形成市、区县、乡镇（街道）三级纵横互联互通的信息网络；开发就业、社保、综合业务、宏观决策、公共服务、社会保障卡等六大应用系统；为城乡参保人员每人发放一张社会保障卡；实现面向社会大众、业务经办机构、业务协作单位和宏观决策四个方面的服务。这套目标已于2011年基本实现。如今，全市3260多万城乡居民人手一张社保卡，过去“垫付”的经济负担彻底消除，因垫不起医疗费而放弃治疗的现象彻底消失，且便捷性和效率大提升。三级信息网络已延伸到乡镇（街道）级定点医疗机构，有90%的区县延伸到村（社区）。

第四，适时推进市级统筹，增强制度抗风险能力。重庆市城镇职工医保和城乡居民医保均实行省级统筹、分级管理方式。两项医保的省级统筹均于2012年实现，40个区县级统筹区整合为一个省级统筹区，实现了“五提升”的明显成效：一是通过“化散为整”的省级统筹，极大地提升了基金的调剂功能和抗风险能力。过去，有的县级统筹区参保人数仅占全市参保总人数的0.3%，基金的比重仅占全市的0.24%，且各统筹区彼此独立，基金不能调剂使用，难有抗风险能力。二是省级统筹后制度的公平性提升，成为消除原来城乡、区县之间缴费和待遇差别的决定因素，真正实现了“同城同待”。重庆市有6个主城区早在2007年就实现了市级统筹。2010年，市级统筹与非市级统筹相比，医保基金报销额相差500元，省级统筹彻底消除了这种较大的差异。三是省级统筹有效改变了区县各自为政、分散管理局面，决策和管理环节减少，政策制定效率提升。四是职工医保和城乡居民医保两个信息系统均实行全市联网，并延伸到市内所有两定机构，参保人员就医购药全部使用统一的社保卡，在全市范围实时刷卡结算，制度运行效率提升。五是省级统筹打破了区县医保地域分割产生的社保关系转移接续和权益记录中断等诸多难题，有利于职工流动就业和劳动力的优化配置，提升了全市劳动力市场的统一性。

第五，适应需求，建立跨制度衔接通道。2007年，重庆市根据农民工流动性大的特点制定了《农民工大病医疗保险市级统筹试行办法》，规定参加农民工大病医疗保险的实际缴费年限，可按25%的比例折算为职工医保实际缴费年限。这一规定打通了两项制度的转接通道，保证了农民工医保关系向职工医保的顺利转移。2010年，重庆市印发了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（渝人社发[2010]214号），明确参保人员在市内跨地区和跨险种转移基本医保关系时，原缴费年限累加计算，流动就业人员跨险种转移的，对实际缴费年限按比例折算。其中，由城乡居民医保向农民工大病医保转移的，折算比例为50%；由城乡居民医保向职工基本医保转移的，折算比例为12.5%。这一办法在全市范围内彻底打破了医保制度间的条块分割，建立起不同医保制度之间的转移衔接通道，成为当时全国的一项创新性尝试。2012年，重庆市根据农民工就业相对稳定的现状，将农民工大病医疗保险与城镇职工医保完全并轨。

城乡居民对一体化的感受

拥有66万参保人员的巴南区城乡居民医保，参保农民占近70%。2011-2014年，享受重特大疾病保障的人次逐年增加，分别为1800人次、2174人次、2200人次、3016人次，均实现了即时结算，应保尽保，没有发生因病致贫、返贫现象。区社保局负责人对记者说：“这得益于‘两统一控’，我市城乡统筹和市级统筹壮大了基金规模和抗风险能力，为老百姓看得起病提供了可靠的制度保障。我们对医疗服务行为实行以数字化、智能化为主导的全过程监控，使参保人员住院次均费用得到有效控制，实际报销率得到提高，基金绩效大幅提升。”巴南区解放村农民雷培中用自家的经历证实了社保局的情况介绍。雷培中的妻子余圣兰因患脑肿瘤和并发症吸入性肺炎，2013年12月入院抢救8天，每天的医疗费1万元，恢复正常后又做了肿瘤切除手术，总医疗费用达28万多元，其中政策范围内费用22万多元。基本医保和大病保险即时结算近15万元。“没有医保，我只能选择放弃。”雷培中说，2007年，19岁的独生子因患肝癌去世；2009年、2010年，母亲、父亲因患脑溢血先后去世；现在，妻子躺在床上毫无自理能力。面对一连串的打击，“大伙都说我是家庭的顶梁柱，其实，我感觉医保才是我家的顶梁柱。几位亲人都去世了，我没有倒下来，因为我心中有医保支撑着。”雷培中的感受在重庆市参保居民中具有代表性。“居民医保保民生，关键时刻管大用”的说法，成为城乡居民的普遍感受。

（本栏目责任编辑：江 鸥）