医保如何助力建立分级诊疗体系

朱恒鹏 昝 馨 林绮晴

（中国社会科学院经济研究所 北京 100836）

医保如何助力建立分级诊疗体系

朱恒鹏 昝 馨 林绮晴

（中国社会科学院经济研究所 北京 100836）

在实现全民医保覆盖、基本医疗保险成为医疗服务最大买方的条件下，医保的功能远不止于被动地支付医疗费用，关键的作用在于主动地引导医疗资源配置，促进分级诊疗体系建立。目前我国医保政策以调整支付比例为主要手段，未能发挥引导作用。据此，本文提出了医保如何引导医疗资源配置的政策建议，一方面应建立医保医师制度，提高现有医疗资源的配置效率，另一方面应鼓励私人诊所及新型医疗服务模式发展，促生新的医疗资源。

分级诊疗；医疗保险；支付方式

建立分级诊疗制度，这一要求中央政府已经提了十多年，但进展不甚理想。特别是新医改以来，政府向基层医疗机构投入大量财政资金，但基层就医人数占比不升反降，分级诊疗体系不仅毫无进展，反而渐行渐远。

现在全民医保已经基本实现，医保应该成为建立分级诊疗体系的主导力量。最近国务院办公厅发布的《城市公立医院综合改革试点指导意见》中也提出，要“完善与分级诊疗相适应的医保政策”。然而，文件只强调了要拉开不同级别医疗机构的医保支付水平，如果医保作用仅止于此，对分级诊疗的促进作用将非常有限，实际效果甚至是加重患者的医疗费用负担。

与分级诊疗相适应的医保政策，关键在于重新定位医保在医疗卫生体制中的角色。全民医保体制下，医保决不仅仅是被动的医疗费用支付者，而应该成为主动的医疗资源配置引导者，主动发力，扭转优质医疗资源集中在大医院的供方格局。

1 与分级诊疗相适应的医保政策远不止于支付比例调整

把医保补偿比例用作引导患者就医行为的经济杠杆并无不妥，各地医改也将此作为促进分级诊疗的重要手段，但其局限性也显而易见：这个工具太简单，也太容易被滥用。建立分级诊疗体系的政策本意是方便患者就诊，减轻患者负担，但在实际操作中，可能就走样了，变成用不转诊不给报销、大幅度降低大医院报销比例之类的方式强制患者去社区，而最需要提高的基层诊疗水平和服务态度却没有改善。

以东莞为例，东莞实行了医保方面的强制基层首诊，即在定点社区卫生服务中心就诊的医保报销比例为70%，转诊至一级、二级医院及专科医院报销比例为50%，不经社区转诊、直接到医院看病的不予报销。但是，从就诊数据来看，2013年东莞的医院诊疗人次占比为55%，高于全国和广东平均水平，医院的门诊与住院比也远超全国平均水平，表明仍有大量轻病患者在医院看病。可以看出，推行医保强制基层首诊，基层就诊比例并未明显上升，社区医疗服务中心只是变成了患者拿转诊单、走过场的地方，没有降低患者的实际就医负担，还徒增了一道手续。

在目前医疗服务供给格局没有大突破的情况下，医保仅通过支付方式改革，引导分级诊疗的能力非常有限，主要原因有二：

1.1 医保通过拉开支付比例引导患者基层首诊的效果不佳

首先，只调整医保的支付比例，不能改变社区没有好医生的事实。认为只要把患者留在基层，基层医生看的病人多了，经验丰富了，就能够成为好大夫的想法是不切实际的。好大夫通过竞争带来的自我提升压力和优胜劣汰机制逐渐训练形成，没有优胜劣汰机制，一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好大夫，没有竞争压力，即便是一个高材生也未必有足够动力成为好大夫。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医保补偿，全额自费去质量有保障的大医院看病。特别对于收入较高的人群来说，医疗的安全和质量是首要考虑，对价格则相对不敏感，这种情况下医保支付比例的经济杠杆作用接近于零。

1.2 医保无法有效管控三级医院虹吸医疗资源和患者

中国三级医院的规模之大可谓全球罕见，美国著名的大医院例如麻省总医院病床不到1000张，梅奥诊所不到1500张，国内一二线城市很多三甲医院病床数超过3000张。这些大医院在区域内占据垄断地位，老百姓就医几乎别无他选，而目前医保几乎很难控制大医院扩张、虹吸优秀医生和患者。

在现在以医疗机构为单位的医保定点制度下，医保无法通过停止医保资格来惩处三级医院的违规行为，也因为三级医院通常在区域内处于垄断地位，很难找到合适的参照样本对其监督考核。且大医院内部运行状况复杂，不同的医疗服务适合于不同的付费方式，医院内部能通过交叉补贴、转移成本等方法应付医保部门，所以复杂的医保付费方式也难以真正发挥作用。因此，面对巨无霸式的三级医院，仅就技术层面而言，医保几乎无能为力。另外，从这些三级医院在当地的市场地位和政治地位看，医保也缺乏有效的谈判能力。

不取消定点，罚款是否可行呢？这种下手较轻的管控手段也缺乏可行性。一旦罚款数额较大，这些在区域内占据垄断地位的三级医院就可以以退出医保定点、不接受医保病人等方式要挟，迫使政府和医保放弃惩罚。可以说，目前大医院已经成功利用垄断地位挟患者以令政府和医保。

对于这些消耗了大部分医保资金的三级医院，医保控费怎么办？笔者在调研和研究中发现，任何一种新型付费方式对现在的大医院都起不到设想中的效果。在现有供方格局不改变的情况下，只有总额控制方式有效，且由于医保在区域内缺乏合理的参照系对大医院的绩效进行比较管控，所谓的精细化管理基本没有可能。

可以说，现在能够制约三级医院的唯一硬约束是医保资金总额和患者自费能力，也就是当地医保有多少钱、患者能出多少钱，当地三级医院就收多少钱。三级医院的普遍做法就是用尽医保分配给自己的基金总盘子，而且年年超支，同时尽可能让患者自己也多掏钱。对此，各地医保大多只能采用总额控制的控费方式，虽能防止基金穿底，但简单粗暴，容易导致医院公开推诿患者，引发社会矛盾。

2 医保如何引导医疗资源优化配置

曾有不少人用“盲目”“无序”这样的词来形容患者涌入三级医院看病的现象，言辞难掩患者“愚蠢无知”的潜台词；批评医生不愿意去基层工作，认为现在的年轻医生吃不了苦、觉悟不高。在优质资源完全集中在大医院的情况下，患者和医生的选择恰恰是最理性的。因此，医保如要促进分级诊疗，就要追根溯源，让医疗资源配置发生根本性的改变。操作层面上可以从以下两方面入手：

2.1 建立医保医师制度，提高现有医疗资源的配置效率

目前医保定点资格在医疗机构而非医生个体的制度，一方面类似编制制度的作用，让医生难以脱离公立医疗机构独立运作，另一方面也强化了公立医院的垄断地位。建立医保医师制度，即把医保定点的单位从医疗机构变为医师个人，使医生不必依靠公立医疗机构身份来获得医保资格，将医生从对医疗机构的依附中解脱出来，配合医生从单位人向社会人转变，助力医生走向自由执业。

同时，医保医师制度很大程度上瓦解了公立医院利用垄断地位挟患者以令医保乃至政府的能力。如前所述，对于拥有垄断地位的公立医院，医保没有能力以取消医保定点资格来规范其诊疗和收费行为，甚至罚款的能力也非常有限。但在医保医师制度下，医保完全可以取消个别诊疗和收费行为违规医生的医保付费资格。这样，既不影响患者的医疗服务可及性，还强化了医保对医生的约束能力，也提高了医生群体的自我约束和对个人声誉的重视。

近日发布的《城市公立医院综合改革试点指导意见》《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》两份文件也都强调，医保对医疗机构服务监管要延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，而医保医师制度恰恰能以医保资格为筹码，有效约束医务人员行为。可以预期，医保医师制度的建立将极大地促进医生的自由流动，加强医保的控费以及对医生的管理能力，加速分级诊疗体系的形成。

2.2 鼓励私人诊所及新型医疗服务模式发展，促生优质医疗资源增量

目前绝大部分优质医疗资源集中在大医院手中，大医院的门诊业务比重畸高，实际上大医院相当比例的手术业务在其他国家主要由诊所或小型专科医疗机构完成，但鉴于医疗业务的专业性和复杂性，政府无法通过强行拆分缩小大医院规模，剥离大医院门诊业务和一些手术业务，唯一可行的办法是渐进性地挖大医院的墙角，鼓励基层医疗机构发展，积极和大医院竞争业务、争夺患者。其中，单个医生私人开办或多位医生合伙开办私人诊所是国际上实现基层首诊的主要方式。例如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚社区90%以上的门诊机构是私立诊所，台湾地区为97.8%，香港私营诊所比重也超过90%，英国承担社区首诊业务的全科医师诊所80%以上为私立诊所。

在中国，出于医生编制身份限制、区域卫生规划、难以获得医保定点资格等原因，私人诊所还处于萌芽阶段。今年初机关事业单位养老金改革以及最近两大公立医院改革文件提出虚化编制的要求，都促进了医生向自由执业者的身份转变。但是，医保对私人诊所的隐形歧视性政策依然是医生从公立医院中流出的一大障碍。尽管医保政策明确，符合医保相关规定的医疗机构均可以成为定点医疗机构，但实际操作中很多地区设置了一道道“玻璃门”。前文说的医保医师制度已让医保资格定点具体到医师个人，接下来医保可以顺利地将私人诊所纳入，这就又清除了大医院医生流出开诊所的另一个政策障碍。

此外，近年出现的多种新型医疗服务模式也应考虑纳入医保。连锁诊所、（移动）互联网医疗、医生集团等新业态，能借助医学技术和信息化技术的进步，降低就医成本，提高服务质量，带动健康管理关口前移，让居民少生病、晚生病。将这些新兴医疗模式纳入医保报销，短期内有增加医保支出的风险，也对医保经办部门的监管能力提出了挑战，但从长期来看，有利于鼓励各类医疗机构分流高成本的三级医院业务，引导医疗资源流向价廉质优的私人诊所、新型医疗领域，注重健康管理，长期反而节约医保资金。

把私人诊所和新型医疗模式纳入后，应探索适宜的医保支付方式来配套。医保支付要考虑医生提供服务的多样化，为医生自由选择提供或全科或专科、或门诊或住院的服务制定合理、适宜的支付制度，也就是说，要对不同的医疗业务采取不同的付费模式，促进形成合理的激励机制。例如，对感冒发烧诸如此类普通门诊，以及一些病情稳定的慢病管理，按人头付费或由个人账户付费能激励医生做好预防和健康管理工作。对康复护理患者按床日付费，能激励医疗机构控费并保证服务量。对新兴互联网医疗服务，可以考虑对医生支付处方费而不支付药费，引导医生通过人力服务而不是卖药赚钱。

[1]朱恒鹏.医疗体制弊端与药品定价扭曲[J].中国社会科学,2007(4).

[2]朱恒鹏.基本药物供应体系应该完全市场化[J].比较,2009(44).

[3]朱恒鹏.管制的内生性及其后果-以医药价格管制为例[J].世界经济,2011(7).

[4]Folland,Goodman and Stano,2001, The Economics of Health and Health Care,Prentice-Hall,Inc.

[5]Armstrong, M. and Sappington ,D. E.M.,2007,“Recent Developments in the Theory of Regulation”, Handbook of Industrial Organization, Volume 3, Edited by M. Armstrong and R. Porter, Elsevier B.V.

How to Make Health Insurance Assisting the Establishment of Classi fi ed Medical Care System

Zhu Hengpeng, Zan Xin, Lin Qiqing (Institute of Economics, Chinese Academy of Social Science, Beijing, 210009)

Given the fact that universal medical insurance coverage has achieved and the Basic Medical Insurance System has become the biggest payer of medical services, medical insurance should play an important role in guiding medical resources allocation rather than just a passive payer for medical expenses, and in promoting the establishment of a classi fi ed medical care system. However, the current medical insurance policies have mainly focused on adjusting the reimbursement rates, therefore, hindering its guiding role. Based on these fi ndings, several policy suggestions on medical resources allocation are raised in the article, which include establishing a medical insurance contract-physician system to improve the effective allocation of limited existing resources, and supporting the development of private clinics and new model of medical services to promote the emerging of new medical resources.

classi fi ed medical care, medical insurance, medical insurance payment methods

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-9-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.2

2015-5-23

朱恒鹏，中国社会科学院经济研究所副所长，主要研究方向：产业组织理论、卫生经济学。⋆本文为国家社科基金项目《医保付费机制创新与公立医院改革研究》（14BGL145）的阶段性成果。