东营市多措并举确保医保基金平稳运行

郭晓峰

（山东省东营市社保中心 东营 257091）

东营市多措并举确保医保基金平稳运行

郭晓峰

（山东省东营市社保中心 东营 257091）

为有效保障医保基金安全运行，维护参保人员医保权益，实现医、保、患三方共赢,东营市在实施医保医师管理、次均定额控费、开展付费方式改革等方面进行了有益探索，遏制了医疗费用的不合理增长，基金运行更加健康规范。

医保医师；次均定额控费；付费方式改革；按病种分值结算

随着全民医保的推进和医保待遇的提高，就医需求不断释放，加之人口老龄化、医疗费用快速增长趋势，过度医疗现象不断凸显，医保基金压力日渐增大。如何在保障参保人员权益、优化医疗服务质量和确保医保基金安全等方面协调平衡，是当前医疗保险面临的一项重要任务。为更好促进医、保、患三方和谐发展，东营市社会保险经办机构从规范医疗服务、合理控制医疗费用等方面着手，不断加强医疗监管，探索新型付费方式改革，在控制医保基金风险方面初现成效。

1 多措并举

1.1 实施医保医师管理

1.1.1 建立医保医师库。明确医保医师实施范围及准入条件，将定点医疗机构中具有执业医师资格、为参保人员提供医疗服务的医师，经所在定点医疗机构确定、社保经办机构备案后，纳入医保医师库管理。医保医师需熟悉并严格执行基本医疗保险政策规定，坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

1.1.2 建立医保医师信用档案。社保经办机构对医保医师建立信用档案，记录医师信用情况，将发现的违反医保规定的情况向各定点医疗机构定期通报。

1.1.3 建立医师专家库。在医保医师档案中选取具有副主任医师及以上职称、信用记录良好的医务人员建立医保医师专家库。社保经办机构随机抽取相关业务专家组成专家组，对日常发现的不符合出入院标准、不合理用药、不合理治疗或定点医疗机构、参保住院人员存在争议的诊疗行为进行评估，增强对医保违规行为认定的权威性。

1.1.4 完善医保信息系统。各定点医疗机构将处方及时上传至医保信息系统，包含医保医师姓名、治疗项目及药品的名称、单价、数量等内容。对非医保医师开具处方和发生的医疗费用，医疗保险信息系统不予确认，基本医疗保险基金不予支付。

1.1.5 建立考核奖惩机制。对医保医师信用实行百分制考核，存在违规情况的，书面通知定点医疗机构及医师本人，并在信用档案中记录，违规情节严重的予以通报。在一个年度内违规累计扣分达到20分的给予通报批评；累计扣分达到30分的，暂停医保医师资格6个月；累计扣分达50分或出现一票否决项目的，取消为参保人员服务的资格。同时，建立表彰激励机制，对表现突出的优秀医保医师，由市人力资源和社会保障局会同有关部门进行评选、表彰，并将表彰情况记入医保医师信用档案。

1.1.6 建立医疗机构服务质量考核系统。组织开发了“医疗保险定点医疗机构服务质量考核系统”，根据往年住院费各相关参数，设立监控指标，重点监控参保人员检查费占总医疗费用比例、自费药品占所有药品比例、药品费占总医疗费用比例、住院患者个人负担比例（含自费），并增加了CT、MRI、血液透析等单项目监控及分解住院监控；同时，对违规医保医师可在系统中作出“暂停”或 “取消”医保医师资格的处理。

1.2 实行次均定额控费

1.2.1 对居民医保联网住院费用实行次均控费。自2013年起，东营市率先整合实施城乡居民医疗保险制度。为控制医疗费用不合理、快速增长，确保医保基金可持续发展，2014年东营市居民医疗保险探索实施次均控费制度。社保经办机构根据全市近年各定点医疗机构住院医疗费用发生情况，确定了本市二级及以上30余家定点医疗机构的住院控费标准。年底，以该控制标准乘以应结算人次确定各定点医疗机构2014年度预结算总费用，实际发生总费用低于预结算总费用的，实行据实结算；高于预结算总费用的，超出部分由社会保险经办机构和定点医疗机构各承担50%。

1.2.2 对职工医保联网住院费用实行定额控费。2015年对城镇职工医疗保险住院费用实行按定额标准付费。根据近三年各定点医疗机构服务提供和实际住院医疗费用发生情况，确定了全市46家定点医疗机构职工医保住院定额标准。年度各定点医疗机构预结算总费用=定额标准×应结算人次。实际平均统筹金低于下达标准85%，按实际发生统筹金额结算；高于下达标准85%的，按应结算人次乘以平均统筹金标准结算，超出标准部分先由医疗机构承担，年底结合等级考核情况，与定点医疗机构结清。

1.2.3 对尿毒症门诊血液透析实行定额结算。参保患者在指定定点医疗机构门诊透析发生的医疗费用，包括透析费、血透监测费、静脉注射费、全部透析耗材及透析常规药品，实行按标准定额收费、定额结算。收费标准为：二级医院，普通血液透析、高通血液透析、血液透析滤过分别为400、450、900元/次；三级医院，普通血液透析、高通血液透析、血液透析滤过分别为450、500、950元/次。医保结算标准为：二级医院，城镇职工医疗保险普通血液透析、高通血液透析、血液透析滤过结算标准为370、400、810元/次，城乡居民医疗保险普通血液透析、高通血液透析、血液透析滤过结算标准为260、280、540元/次；三级医院，城镇职工医疗保险普通血液透析、高通血液透析、血液透析滤过结算标准为410、440、850元/次，城乡居民医疗保险普通血液透析、高通血液透析、血液透析滤过结算标准为240、260、490元/次。

1.3 开展付费方式改革

自2015年起，遵循以收定支、总额控制、略有结余、分级管理、风险共担的原则，实施居民基本医疗保险付费方式改革，完善社保经办机构与定点医疗机构结算方式，建立以收支平衡、略有结余为目标，以总额控制为手段，以按病种分值付费为主，按人头付费、定额付费、床日付费、项目付费为辅的复合式付费机制，健全与发展相适应、激励与约束并重的支付体系，保障居民基本医疗保险制度健康可持续运行。

1.3.1 普通门诊实行按人头付费方式。根据参保人年龄结构、历年费用情况等确定普通门诊定额标准。2015年度，全市普通门诊支出人均定额指导标准为50元。每年参保居民就近选择1家一级及以下定点医疗机构签约，根据签约人数和定额标准，社保经办机构和定点医疗机构结算。年内超支20%以内部分，由居民医保基金和定点医疗机构6∶4比例共担；超支20%以上部分，由定点医疗机构自行承担。

1.3.2 门诊慢性病实行目录加限额、定额管理的结算方式。社保经办机构根据规定的门诊慢性病报销目录和比例、不同病种的报销上限进行结算。对尿毒症透析治疗等费用，按照规定的次均标准进行结算。

1.3.3 精神类疾病住院采用按床日付费方式。按照“合理治疗、适度控费、结余归己、超支负担”的原则，参保人员因精神类疾病在指定医疗机构住院产生的医疗费用实行按床日定额结算。根据定点医疗机构级别、治疗精神类疾病临床必需诊疗项目及各定点医疗机构费用发生情况等，综合确定了日结算标准及年总床日上限。社保经办机构与定点医疗机构结算总额=日结算标准×当期住院总床日。全年住院总床日超过该院年总床日上限部分，由医疗机构自行承担。

1.3.4 对市内联网住院费用采用总额控制下的病种分值结算方式。

一是确定病种分值及医疗机构等级系数。根据全市协议管理定点医疗机构近年住院病种及费用，确定并公布病种分值标准。按照不同级别医疗机构的基金平均支出比例关系，确定医疗机构的等级系数，2015年度三级、二级、一级医疗机构等级系数为1∶0.6∶0.3（不执行基本药物的一级医疗机构等级系数为0.4）。

二是核算病种分值。社保经办机构根据各定点医疗机构结算期内收治的各病种分值总和及相应等级系数，定期确定定点医疗机构的结算分值。同时，建立医疗专家评估制度，对病情危重、治疗复杂、长期住院等导致住院支出较高，按病种分值结算差额较大的特殊病例，医疗机构可提请专家评估，确定合理分值。

三是病种分值资金拨付。社保经办机构对各定点医疗机构的病种分值住院支出实行年初预拨、定期预结和年度结算。年终，对各定点医疗机构进行年度考核，根据考核结果确定考核系数，于次年1月，按病种分值结算分值及年度考核情况进行年度结算。

年度分值结算支出=（年度病种分值结算住院支出总额÷所有定点医疗机构当年度病种结算分值总和）×该定点医疗机构年度病种结算分值总和×〔1-10%×（1-年度考核系数）〕。

年度分值结算支出额小于该定点医疗机构年度实际垫付额时，按年度分值结算支出额进行结算；年度分值结算支出额大于该定点医疗机构年度实际垫付额时，按不大于实际垫付额的105%且不超过年度分值结算支出额进行结算。

2 主要成效

2.1 规范了医疗服务行为

加强医保医师管理是进一步完善定点医疗机构管理的重要内容，对于提高医师遵守医疗保险政策的自觉性和主动性、进一步规范定点医疗机构执业医师医疗行为具有十分重要的意义。同时，推行控费措施，激发了医疗机构自我管理意识，增强内部管理的主动性，在不断提高医疗服务质量基础上，达到节约医疗成本，控制不合理医疗支出的目标。

2.2 激发医疗机构合理竞争

组织医疗专家开展现场互审，重点审核定点医疗机构执行入院标准情况，药品、检查、治疗项目使用是否符合临床诊治原则情况，挂床住院、冒名住院、诱导住院、虚假住院等违规情况，激发医疗机构间合理竞争意识，互相督促规范医疗服务行为。

2.3 及时发现违规行为

启用医疗保险定点医疗机构服务质量考核系统，通过对重要指标的筛选，及时开展医疗稽查，及时发现违规情况。如以“检查费占总医疗费用的比例”为指标，将占比70%以上人员作为重点进行筛查，发现了一些违规情况。如：患者诊断为“尿道感染”，但期间行肝胆胰脾CT平扫、胸部CT平扫、C13幽门旋杆菌监测等检查；再如：患者诊断为“急性咽喉炎、眩晕”，入院后却行左、右膝关节MRI，肝胆胰脾CT、双肾CT、肾上腺CT等检查。

2.4 增强违规行为认定的权威性

组织医疗专家对疑似违规情况进行双盲评审，按违规情况评价分项中的专家意见给予计票，分项得票超过半数的最终被认定为存在违规情况。通过医疗专家评估认定违规行为，充分发挥了医疗专家的权威性，使医疗违规的处罚决定更具说服力。

2.5 保障参保人员医疗权益

通过种种控费措施，医疗费用总额明显下降，虚高费用得到压缩，过度医疗现象有效改善，参保人员医保待遇得到了有效保障，如今年一季度居民医疗保险住院次均费用同比降低5.47%，居民住院率同比降低0.23%，转外就医率同比降低1.6%，引导居民就医需求更加合理化。

2.6 解决医疗机构垫支压力

推行居民医保付费方式改革，建立了医保基金预拨制度。即每年初，社保经办机构根据各定点医疗机构上年度基金支付金额，按照不超过25%的比例预拨资金。今年1月，全市为56家医疗机构预拨资金9632.4万元，预拨额基本为医疗机构一个季度的运行费用，确保了医疗机构正常开展诊疗业务的需求。

2.7 基金安全平稳运行

随着医疗费用不断增长、医保待遇的不断提高，医保基金压力不断增大。适时开展付费方式改革，从根本上解决了居民医保基金亏空、医疗费不合理增长的趋势，在全市层面实现了基金收支平衡、略有结余的目标，确保了居民医保基金安全、可持续发展。

3 有关建议

3.1 拓展医保医师范围

当前对医保医师的管理仅限于定点医疗机构的执业医师，但实际管理中发现个别诊疗项目，如床位费、护理费等需护理人员计费，下一步将扩大医保医师定义，将护理、药学、医技等医护人员纳入医保信用档案管理，通过加强定点医疗机构医务人员管理，进一步规范定点医疗机构医疗行为，减少不合理检查、不合理用药、不合理治疗等情况的发生。

3.2 加强定点医疗监管

严格定点医疗机构医保医师服务行为监控，严格落实医疗机构互审和专家评估制度，推进落实参保患者调查回访及医保违规行为举报奖励制度，强化医疗稽查和基金监管，加大违法违规行为的检查处罚力度；探索建立住院代表定点机制，加强对定点医疗机构的协议管理；完善信息公开、有奖举报等制度，发挥社会监督力量，共同监督违规行为。

3.3 深化付费方式改革

综合运用复合式付费方式，逐步完善医疗保险谈判机制，充分发挥医疗保险的“团购”优势，建立社保经办机构与定点医疗机构的“风险共担、利益共享”的合作机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用，实现合理检查、合理用药、合理治疗，促进医疗保险制度的可持续发展。

[1]东营市人民政府办公室.关于推行居民基本医疗保险付费方式改革的实施意见（东政办发[2014]32号）[Z].2014.

[2]东营市人力资源和社会保障局,东营市财政局,东营市卫生和计划生育委员会,东营市物价局.关于印发东营市居民基本医疗保险住院费用按病种分值结算暂行办法的通知（东人社字[2014]336号）[Z].2014.

[3]东营市人力资源和社会保障局.关于进一步规范城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师管理的意见（东人社发[2011]29号）[Z].2011.

[4]东营市人力资源和社会保障局.关于启用东营市基本医疗保险定点医疗机构执业医师监控系统的通知（东人社字[2013]3号）[Z].2013.

[5]东营市社会保险管理服务中心.关于东营市城镇职工住院医疗费用实行按定额标准结算的通知（东社保函[2015]21号）[Z].2015.

Taking Multi-measures Simultaneously to Ensure Medical Insurance Fund Running Smoothly in Dongying

Guo Xiaofeng (Social Insurance Center of Dongying, Dongying, 257091)

In order to effectively protect the security of medical insurance fund, to maintain the right and interest of the insured, and to achieve a win-win goal for medical service providers, insurance and the insured, implementing of management on medical insurance contract- physicians, controlling the time quota cost, reforming payment method and so on has been explored in Dongying. It has basically stopped the unreasonable increase of medical expenses, and made the operation of insurance fund going to a standardized way.

health insurance contract-physicians, control time-quota fee, payment method reform, settlement according to disease scores

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-45-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.11

2015-5-12

郭晓峰，山东省东营市社保中心副主任，主要研究方向：医疗保险政策研究、医疗保险经办管理。