探索大病医疗保险服务新模式

赵斌

探索大病医疗保险服务新模式

赵斌

2012年8月，国家发改委、卫生部等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确采取向商业保险机构购买大病保险的方式开展城乡居民大病保险工作，旨在进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平。截至2014年9月底，全国27个省（区、市）373个统筹地区已开展大病保险,共有13家保险公司开展了相关业务，6.5亿群众从中受益。各地在医疗保险工作推进过程中积极探索，切实提高了大病保险的运行效率和服务水平。

问题分析

大病保险在推进的过程中取得了一定的成效，但也遇到了不少问题：

保险公司赔付压力不断加大，盈利空间有限。商业保险公司盈利状况堪忧，甚至亏损。根据中国人寿2013年年报显示，其大病保险业务首年实现保险业务收入为25.14亿元，利润总额为亏损2.47亿元。其他中小型保险公司出现亏损不言而喻。

统筹层次不一，保险公司经营压力较大。各地大病保险统筹层次不同，既有全省统筹，又有市级统筹、县级统筹。以浙江为例，实行省管县的制度，医疗保险以县级统筹为主，而且大部分地区职工、城镇居民、农村居民医保制度独立管理，导致大病保险参与人员基数不大，保费规模偏小，然而保险公司前期经营需要投入大量的人、财、物，前期投入过高。

筹资制度缺乏长期稳定性，资金难以为继。按照制度设计，大病保险并不需要参保人另外交纳保费，而是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定的比例或额度作为大病保险资金。目前来看，随着老龄化进程的推进和医疗费用的不断增加，各地的医保基金当年结余率有下降的趋势，仅仅依靠累计结余并不是长远之计。

地区间待遇差别较大，保障水平的提高任重道远。由于各地经济发展水平、医保制度以及保障范围理解不同，大病保险待遇在不同地区间差别很大，部分区域的保障范围仅局限于基本医疗目录的医疗消费，违背了大病保险的初衷。

模式选择

在借鉴国内商业保险参与大病医疗保险管理的经验基础上，为更好的发挥商业保险公司在大病医疗服务中的作用，实现多方共盈，提出“基本医疗经办，大病保险商业化”的“1+1”模式。

（一）基本医疗经办服务

保险公司整体输出服务。保险公司聘请医学专家组，选派医学审核人员进行前端医药费审核；配合社保部门加强定点医院的稽查，严格风险管控；制定工作制度，规范承保理赔流程。

保险公司参与医保政策的制定。利用保险公司精算技术专业优势,每年进行细致、科学和合理的测算,并向医疗保险经办机构报告基金使用及结余情况,协助政府能够适时调整政策,保证基金“收支平衡,略有结余”。

政府部门做好监管。一是建立有效的信息管理披露制度，要求商业保险公司账目依法公开,提高商业保险市场的透明度。二是拟定管理费用金额。根据保险公司支出成本以及当地经济财政状况，合理拟定管理费用数额。

（二）以保险合同的方式参与大病保险

政府部门以招标方式购买大病保险服务。基于当地实际情况，合理设定起付线、封顶线、报销比例，在招标过程中，综合考虑保险公司的报价、资质、服务能力等内容。

保险公司加强风险管控，积极参与大病保险。一是加强资金管理，设立大病保险账户，收支两条线，专款专用。二是加强信息系统建设，实现大病保险业务系统和医疗费审核系统的对接。

“1+1”模式的特点和优势

专业化运营基本医疗，加强前端风险管控。政府授权保险公司经办基本医疗，建立社保服务中心，保险公司向社保中心选派专家组和审核团队，实现保险公司的大病保险系统、专业医疗费审核系统、社保系统的对接；不断完善工作流程，实行诊疗监控和赔付核查相结合；同社保部门一起开展定点医院的管理和稽查，纠正发现问题；分析测算基金使用情况，参与政府医保管理制度和政策的制定。通过以上一系列的举措，能够很好地改变目前大病保险前端风险管控不力的局面。

控制医疗费用增长，切实提高居民的保障水平。保险公司通过“1+1”模式，实现了医疗行为的全流程监控，可以有效防止过度医疗和医保欺诈，控制医疗费用的增长；可以提高基金的使用效率，能够在不提高筹资水平的基础上，扩大医保的保障范围，提高赔付比例，使大病保险这项民生工程落到实处。

转变政府职能，提升政府服务水平。通过“1+1”模式，政府将医疗保险服务打包给商业保险公司，可以有效的解决社保部门人手不足的问题，节省人力成本；充分发挥保险公司的专业技术、管理运作、网点建设等方面的优势，使相关部门从大量具体事务中解脱出来，集中力量做好政策研究和监督管理，确保医疗保障基金的安全运行。

降低赔付压力，实现大病保险“保本微利”。根据现行政策，大病保险资金主要来自基本医疗保障基金。经办基本医疗保险，有利于加强前端审核，从源头上管控医疗费用的合理性，保证大病保险资金的可持续性；有利于获得基础数据支撑，增强风险的可预见性，合理确立大病保险的保障范围，赔付比例和招标价格，实现“保本微利”的目标。

政策建议

商业保险参与大病保险经营对于建立多层次医疗保障体系、保障和改善民生具有重要现实意义。因此，需要进一步完善体制机制和经营管理，尽快实现全国覆盖，实现持续健康发展。

（一）强化政府顶层支持，营造良好发展环境。一是成立大病保险工作小组，不断推进大病保险健康发展。工作小组职责是对经营大病保险地区进行监督和引导，专门为大病保险协调工作，不断推进大病保险经营范围，实现全覆盖。二是加强政策扶持力度，通过税收等手段创造良好发展环境。要尽快立法，建立和完善保障商业医疗保险发展的制度；扩大税收优惠，对基本医疗保险服务免征营业税。

（二）完善大病保险制度建设，建立长效发展机制。一是加快医保制度整合。目前，我国城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险制度缺乏有效的衔接，且分属不同的部门管理，各项制度之间的受益群体，待遇水平有很大的悬殊，城乡居民“二元结构”明显，不利于社会公平，也造成了运行的低效率。建议政府部门加快医保制度的整合力度，为基本医疗和大病保险的统筹奠定基础。二是适当突破基本医疗保险目录。大病保险的主要政策目标，是消除或减轻基本医疗保险参保病人巨额医疗费用支付的困难。而解决这一困难，既需要通过解决目录内费用，也需要通过解决目录外费用来实现。建议在对疾病发生率和医疗费用损失分布进行科学评估的基础上，适当扩大基本医疗保险目录，使大病保险目录随之跟进。三是完善筹资机制并提高筹资水平。目前，各地大病保险的费用主要来自基本医疗保险基金划转。实际上，新农合和城居民医保基金要维持本身基金平衡已属不易。建议一方面适度提高新农合和城居民医保筹资水平，另一方面要积极探索参保者个人缴费的机制。大病保险作为补充性医疗保险，可以探索用基本医疗保险个人账户余额支付大病保险保费的方式。四是提高起付线、封顶线和报销比例设置的科学化。以大病保险政策设计的初衷看，起付线和封顶线都应该提高，因为大病保险主要是为了解决参保患者灾难性医疗费用支出的困难，而且应采用分段保险，越是高段，报销比例应该越高。

（三）规范大病保险运营机制，加强商业保险参与度。一是规范大病保险招投标制度。大病保险由商业保险介入，为避免资源浪费，必须寻找合适的保险机构承担这项工作。建议出台关于大病保险的招标规范。在招投标过程中，必须改进和加强监督管理，建立科学合理的评价标准，规范评标行为，并建立信用档案。二是建议提高统筹层次。目前，大病保险众多问题源自统筹层次低，建议积极创造条件提高大病保险统筹层次。建议现阶段争取把统筹层次提高至地市一级比较合理和现实。三是落实大病保险的经办费用。大病保险是一项特殊的补充性医疗保险，这是由政府主导的一个项目，从一定程度上看，这是政府购买保险公司的服务。这本身就需要一笔费用，建议通过财政预算加以确定。四是建立大病保险信息共享机制。建议政府整合医疗保险信息资源，建立统一的信息共享平台，鼓励符合大病保险经营条件的保险公司积极参与平台建设，提升信息服务的专业化水平，形成一个真正覆盖城乡居民的信息网络。五是建立对保险公司的激励约束机制。商业保险公司经营大病保险必须坚持“保本微利”原则，建议政府和保险公司实行风险共担、盈亏共担机制，而且在项目运作过程中，政府部门要给保险公司预留适度的经营空间，按照“共担风险”的原则，建立动态的调整机制。还可以考虑多和盈利的保险公司展开合作，停止和亏损的保险公司合作经营。

作者为中华联合财产保险股份有限公司浙江分公司党委委员、副总经理