县级公立医院综合改革实践及完善——基于山西吕梁16所试点医院的改革成效分析

〔摘要〕通过政府主导、创新机制、强化监管、提高品质等举措，经过几年的试点，县级公立医院综合改革取得了很大的成效，但也存在控制医疗费用增长形势严峻、医保政策尚需完善、县域就诊率提高难等问题。为完善县级公立医院综合改革，应加强政策保障，建立落实政府责任的长效机制；强化协调配合，有关部门齐抓共管；创新管理机制，提高医疗服务质量；加大舆论宣传力度，确保医改平稳有序推进。

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1009- 1203（2015）05- 0071- 04

〔收稿日期〕2015-08-20

〔作者简介〕

赵利宝（1964-），男，山西方山人，吕梁市卫生和计划生育委员会主治医师。

于晓媛（1970-），女，山西离石人，中共山西省委党校理论研究室副主任，研究员。

县级公立医院改革是医药、医疗、医保改革的重要内容，是解决群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，拉开了县级公立医院综合改革的序幕。经过几年的试点，各地既积累了丰富经验，也发现了一些新情况、新问题，当前亟需总结经验、完善政策，确保改革沿着正确的道路向前推进。本文以吕梁市16所试点医院的改革为例，从改革的措施与成效、面临的困难和问题以及完善路径等方面展开论述。

一、县级公立医院综合改革的措施和成效

近年来，全国各试点县按照中央、省的统一部署，从多个方面进行综合改革，初步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续性的县级医院运行机制。以山西省吕梁市为例，其主要采取了以下几方面的措施，取得了很大的成效。

（一）政府主导，综合推进

县级医院是政府举办的公立医疗机构，因此各项综合改革措施的落实必须由政府主导，有关部门齐抓共管，以体现公立医院的公益性质。吕梁市成立了政府领导牵头、有关部门负责人参加的医改领导组，通过组织调查研究，广泛征求意见，专门制定了“1+5”文件，即以政府名义出台的《推进县级公立医院综合改革实施方案》和有关部门联合下发的《县级公立医院收入分配制度改革实施意见》《深化县级公立医院人事制度改革实施方案》《县级公立医院综合改革试点财政补偿办法》、《县级公立医院医药价格改革实施意见》《县级公立医院机构编制核定标准》等，明确了时间表、路线图和责任制。在不增加群众看病就医负担的情况下，吕梁市通过“一减一调一补”的办法解决了取消药品加成后医院合理收入减少的难题。所谓“一减”，就是要减少药品费用，控制药品的使用品种，降低药品在医疗服务中所占的比重；所谓“一调”，是指调整医疗服务收费价格；所谓“一补”，是指增加财政对医疗机构工作人员人头经费的补助。

（二）创新机制，全面提升

为了确保试点医院正常运行，充分调动医务人员的积极性，吕梁卫生行政部门和有关试点医院结合实际，创新理念，多措并举，适时推动改革，归纳起来就是“三个四”，即推进“四项改革”、建立“四大机制”、促进“四个提升”。“四项改革”是以破除以药补医机制为核心，全面实行药品零差率销售，调整医疗服务收费，完善医疗保险支付方式和财政投入政策。“四大机制”是指县级公立医院运行机制，医院内部管理机制，上下级医院对口支援、协作联动机制，医院内部人事管理、绩效考核和收入分配机制。“四个提升”是指服务能力、管理水平、群众满意度和医务人员积极性的提升。

（三）强化监管，注重效果

对县级公立医院综合改革试点单位取消药品加成后减少的合理收入及时补偿到位（财政补偿60%，价格调整补偿40%）。同时，发现和解决了改革过程中出现的问题，强化了对试点医院的指导和监管：一是由市物价主管部门授权县级物价部门按规定调整医疗服务价格，即诊查费、治疗费、护理费、手术费上调幅度不得超过13%，床位费上调幅度不得超过36%，医用设备检查费和检验费下调幅度不得低于10%。二是由卫生、人社部门全程督导人事管理、绩效考核、收入分配和医疗保险支付制度改革。三是有效落实财政投入保障政策。四是加强卫生行政部门对医疗服务和质量安全的监管与考核。五是完善试点医院内部管理机制，确保门诊病人次均费用、出院病人次均费用和药品收入占总收入的比例下降，使医疗服务行为更加规范，群众综合满意度逐步提高。

（四）提高品质，回归公益

通过三批县级公立医院综合改革试点的实践，各试点医院都有了不同程度的新变化，而且试点越早，在维护公益性、调动积极性和保障可持续性方面的预期效果就越好。吕梁市第一批4个县（市）5个试点医院的各项指标都有显效；第二批3个县4个试点医院的各项指标明显向好；第三批6个县（市、区）7个试点医院试点启动晚，但各项指标也有积极变化。截至2014年12月底，综合汇总分析上述16所试点医院的各项指标，可以看出破除以药补医机制后，医疗服务、内涵建设、便民惠民、经济运行等工作体现了公立医院的公益性，也调动了医务人员的积极性。

第一，呈现“一升两降”趋势。综合吕梁16所试点县级公立医院的业务指标，门诊病人数为119.5749万人次，同比增长13.83%；门诊次均费用为203.25元，同比下降15.33%，门诊次均药品费用为72.61元，同比下降15.87%；出院病人总数为13.4102万人次，同比增加6.73%；出院病人次均费用为4 087.25元，同比下降3.5%；出院病人次均药品费用为1 589.89元，同比下降6.39%。以上数据中，包括2014年的6个试点医院，因工作方案出台晚，取消药品加成滞后，财政补助政策未落实，医疗服务价格调整不明显，绩效考核跟不上，尚未完全按照“规定动作”实施改革等，致使业务指标变化不是很明显。但从2012年和2013年确定的9所试点医院的统计数据看，门诊病人数为89.8025万人次，同比增长15.16%；门诊次均费用为191.72元，同比下降8.36%；门诊次均药品费用为84.64元，同比下降13.08%；出院病人总数为10.0106万人次，同比增加12.09%；出院病人次均费用为4 043.5元，同比下降5.77%；出院病人次均药品费用为1 521.53元，同比下降7.07%。这充分说明了改革试点启动早，而且不断推进措施落实，收到了“业务量上升、次均费用下降、次均药品费用下降”的效果。

第二，医务人员的技术价值和劳动价值得到初步体现。伴随着药品价格的下降和药品总收入的减少，16所试点医院的门诊和住院医疗服务收入共增加了78 500.29万元，同比增长了2.36%。在有效控制医院运行成本的同时，不仅加大了医疗服务和医疗技术在医院经济运行中的比重，而且未因零差率销售药品而减少业务收入，在一定程度上实现了医务人员的技术价值和劳动价值。

第三，医院收入结构得到优化。所有药品实施零差率销售，切断了医院药品加成收入来源，增加了医疗服务收入，医院经济运行平稳，收入结构更趋优化，药品加成政策废除。2012年和2013年确定的9所县级试点公立医院的药品总收入占业务总收入的比例从43.89%下降到37.76%，累计使病人减少花销药品费用3 492.15万元，使他们真正得到了实惠。

二、县级公立医院在综合改革中存在的问题

虽然县级公立医院综合改革取得了很大的成效，但通过跟踪督导和业务监测，不难发现其仍存在一些问题。

（一）控制医疗费用增长形势严峻

取消药品加成后，如果财政投入适当，能够解决医院的生存发展问题，医院就不会再和以前一样有趋利行为。但是眼下，县级医疗机构的生存和发展是建立在维持比较高的门诊和住院数量、减少用工成本、促使医务人员超负荷工作基础上的。超负荷运转增加了潜在的医疗安全隐患、医疗风险和医疗纠纷。医务人员的付出与回报不成正比，会挫伤他们的工作积极性。如果财政补偿政策不及时、不明朗、不到位，就会给医务人员带来迷茫、失望，进而会通过其他办法重新推动医疗费用的增长。

（二）医保政策尚需完善

新农合和城镇医保等医疗保障制度的建立和完善，对拉动医疗消费，有效解决有病不医、住不起院、“因病致贫”、“因病返贫”等问题起到了十分重要的作用，但同时也暴露出拉动医疗消费过分、造成医疗资源浪费的弊端。在现有医保政策下，对有些病人而言，该门诊却选择住院，该出院却选择压床等。对医疗机构而言，作为经营性单位，必须保持比较高的门诊和住院业务量才能维持生存发展。这样，医疗机构和患方就有可能联合起来共同助推新农合、医保费用过快增长。对医生而言，他们可能会与医院的奖惩制度和绩效考核办法进行博弈，选择性收住病人，采取推诿重危病人、高医药费用病人、长期住院病人等措施来规避医疗费用的增高，而多收住一些本不该住院的病人，从而影响医疗新技术新项目的开展和疑难病人的救治，同时也造成新农合和医保资金的浪费。

（三）县域就诊率提高难

县级公立医院的优质医疗资源严重缺乏，市级、省级乃至省外大型医院名医效应以及群众固有的“就高不就低”的就医习惯等因素，直接影响着病人的就医流向，不少病人更倾向于到市级、省级甚至国家级的三甲医院就诊。因此，即使县级公立医院综合改革能给就医群众带来实惠，但对病人的吸引力依然不足，即便对新农合和医保住院补偿比例进行调整，对住院病人流向的引导作用也不大。根据吕梁市、县两级新农合医疗管理机构的数据统计，2014年全市第一批和第二批7个试点县（市）参合居民县域内就诊率仅为79.7%，第三批6个试点县（市、区）更低，仅为68.2%。要达到“至2015年实现90%左右就诊率在县域内解决”的改革目标，难度极大。

（四）对关键问题重视不够

目前很多县（市、区）对制约医院发展的棘手问题的研究和重视不够，缺乏解决的办法和手段，主要表现在以下几方面：

第一，存在缺编少人的情况。县级公立医院综合改革后，由于就诊病人急剧增加，都不同程度地存在缺编少人的情况。从吕梁市16所试点医院来看，存在着即使空编也由于种种原因得不到补充的情况。在编人员无法满足日常医疗工作需要，医院只好招聘一些具有相应专业资格和职称的临时人员，其中有的已经成为个别岗位的技术骨干。但对于这部分人员财政不予补助，需要靠医院自身解决，无形中增加了医院的经济负担。而且因这些人员身份问题难以落实，医院管理层对其培养和使用陷入两难境地。

第二，医院常常拿不到医保、新农合的补偿款。在县级医院，诊察费主要通过新农合、医保支付，与新农合、医保职能不同，侧重点不同，在结算时，医院常常拿不到医保、新农合的补偿款，原因是医保和新农合经办机构将医院其他考核指标与诊察费捆绑在一起，并且还要考虑医保、新农合整体资金运转。有时因财政困难，补偿资金不是停止补助，就是不能及时、足额到位，挫伤了医务人员的积极性，直接影响了公立医院改革的公信力。

第三，医院无力偿还历史债务，更无力承担发展所需资金。不少县级公立医院有历史债务，在回归公益性医院后，医院自身一方面无力偿还历史债务，另一方面因病人增加需要新建大楼、添置设备又要举新债，形成沉重的债务负担，如果政府不能出面化解，最终这些费用会转嫁给病人，既阻碍医院发展，又加重群众负担。

第四，县级公立医院与医保和新农合的基本药品目录不一致给临床用药带来很多无奈，药价下降也不明显。据调查，目前县级公立医院基本用药目录中有不少品种不在医保和新农合基本药品目录内，而医保和新农合基本药品目录中也有不少品种不在县级公立医院基本用药目录内，再加上百姓用药习惯不同和药品目录存在缺陷，医院没有的药品只能到院外的社会药店去买，既给病人报销带来困难，又给临床用药带来很多无奈。医院实行药品零差率销售后，据吕梁市16所试点医院的监测数据显示，药价下降不明显，不少病人反映买不到以前常用的疗效好、价格低的药品了。

第五，大部分医务人员的实际收入有所减少，且存在分配不公现象。县级公立医院综合改革启动以后，虽然实行了绩效工资，但大部分医务人员实际收入有所减少。有的县政策性补助执行难，试点医院夜班补助、放射线损害健康补助和传染病接触健康津贴等不能兑现；有的医院医务人员反映绩效工资考核方案不合理，不能客观体现自己的劳务价值和技术含量；有的医院分配测算公式复杂，侧重于资历，对年轻的、高素质的医务人员不利，而这些医务人员恰恰是医疗骨干；有的医院则为了达到院内平衡，将分配方案随意改动；有的医院药、护、技和行政后勤人员比同级别医生工资还要高，在平日工作中，医生在劳动强度、时间、风险、科研、教学等方面付出很多，但得到的回报却不对等。以上这些情况既容易挫伤医务人员的工作积极性，又可能滋生对病人过度医疗、过度检查、过度用药、收取红包等不良现象。

三、完善县级公立医院综合改革的对策

（一）加强政策保障，建立落实政府责任的长效机制

按照国家医改的总体目标和县级公立医院综合改革实施方案，县级公立医院由政府举办，承担着“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的重要责任。这就说明，县级公立医院综合改革不是仅仅改医院，破除以药补医机制，也不是改革的试点目的达到以后就完事，而是要出台保障政策，建立促进公立医院发展的长效机制，落实政府主体责任。说到底，县级公立医院综合改革是改政府，如果政府能够认识到位，积极支持，提高政府对办医责任的执行力度，加强对县级公立医院的指导、帮助、扶持和服务监管，拟定医院发展所需的人、财、物和技术引进等总体规划及年度实施计划，并组织有效实施，那么面临的困难都能迎刃而解。各级医改领导组要经常深入县级公立医院调查研究，指导工作，发现问题要及时解决，务求县级公立医院综合改革取得实实在在的效果。

（二）强化协调配合，有关部门齐抓共管

卫生部门作为主管部门，要加强对县级公立医院的监管，防止药品收入没有明显下降但医技收入明显上升的不合理现象出现，引导医务人员规范医疗行为，坚持合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量安全，严格控制县级公立医院医药费用总量、业务总收入增长幅度、门诊和出院患者次均费用等指标，建立相关费用控制指标考核体系和公示制度，控制医院规模，加强医疗要素准入把关，促进县域内医疗机构布局合理、健康发展。

在目前县级财政补助能力较弱，尚未建立稳定、常态的县级公立医院财政补助政策的情况下，应加大经费投入、分类补偿、分级负担，由中央、省、市、县四级政府财政共同投入。尤其要加大对中西部偏远地区、集中连片贫困地区、长期卫生事业投入不足和历史欠账较多的地区的倾斜力度，切实保障国家财政对县级医院的投入，而且要求对卫生事业投入的幅度不低于县级财政支出增长的幅度，形成长效机制。人社和卫生部门要积极探索总额控制下的多种结算方式，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等方式，发挥医疗保险对医药费用的制约作用，严格控制费用增长。同时，应积极探索实施药品零差率销售后的投入机制。发改、编制、食药、公安、环保等部门也要按照各自职责分工，抓好各项工作措施的落实，为县级公立医院可持续发展提供有力支撑。

（三）创新管理机制，提高医疗服务质量

县级公立医院要采取多方面的举措，创新管理体制和机制，结合实际，深入开展“三好一满意”（服务好、质量好、医德好和群众满意）创建活动，认真落实“九不准”（不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成、不准违规收费、不准违规接受社会捐赠资助、不准参与推销活动和违规发布医疗广告、不准为商业目的统方、不准违规私自采购使用医药产品、不准收受回扣和不准收受患者“红包”）专项整治活动的各项要求，围绕降低就医费用、优化诊疗流程、改善就医环境等，通过错峰服务、分时段服务、自动叫号服务以及门诊刷卡付费等便民举措，缩短群众就诊等候时间，减少或杜绝医疗差错，避免重大医疗过失行为，加强医患沟通，努力缓解群众看病就医方面存在的问题。还要积极推行预约挂号诊疗及双向转诊服务，设立便民简易门诊，方便群众看病就医。通过以上各种便民惠民措施的落实、流程的优化、医疗服务质量的改进等，来改善群众就医感受，让群众切身体会到医改带来的实实在在的效果，享受到医改的红利。

（四）加大舆论宣传力度，确保医改平稳有序推进

要注重开展关于县级公立医院综合改革的系列宣传报道：一是宣传综合改革的新进展和新成效，推广好的做法和经验。二是坚持正确的舆论导向，合理引导社会预期，让群众特别是病人了解现代医学的局限性和病情的不可预见性，争取社会各界和广大人民群众的理解、支持，共同战胜疾病，避免方方面面的医疗纠纷发生。三是通过正确引导和舆论宣传，弘扬白衣天使无私忘我和救死扶伤的圣洁形象，传递正能量，鼓励先进，激励后进，使县级公立医院在培育和践行社会主义核心价值观中走在前列，推动医改平稳有序进行。