PTCD途径胆道金属支架置入术治疗低位恶性梗阻性黄疸的疗效对比分析

高永忠，金唐林，饶雷平，周国庆，孔德林

（上海市第六人民医院金山分院 肝胆外科，上海 201599）

低位恶性梗阻性黄疸是指由于恶性肿瘤压迫或浸润性生长引起胆囊管与肝总管汇合处以下胆管梗阻，从而导致体内胆汁淤积引起的黄疸。国外文献报道低位恶性梗阻性黄疸姑息性最好的引流方式是内镜途径[1]，但我们在临床工作中发现有些患者无法通过内镜途径置放胆道金属支架。本研究通过对经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）途径与内镜途径下胆道金属支架置入进行对比，旨在探讨PTCD途径下胆道金属支架置放术的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2013年12月间在我院接受治疗的低位恶性梗阻性黄疸不能行根治手术的患者70例，分为2组。PTCD组（观察组）35例，男19例，女16例，中位年龄71岁，其中胰头癌19例，壶腹癌8例，胆总管下端癌6例，其他肿瘤2例；内镜组（对照组）35例，男20例，女15例，中位年龄69岁，其中胰头癌20例，壶腹癌7例，胆总管下端癌7例，其他肿瘤1例。两组病例表现为皮肤、巩膜黄染伴中上腹胀痛、皮肤瘙痒、尿黄、纳差、乏力。两组术前肝功能各项指标见表1。两组一般资料、术前肝功能各项指标无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 设备与器材

PTCD组：美国COOK公司经皮导入器一套（包括：直径0.8 mm的21 G穿刺针，直径0.46 mm、长58 cm微导丝、内鞘管和导入鞘管），超滑导丝，直径8 mm自膨式记忆钛镍合金胆道支架（南京微创）。器材费用10020元。

内镜组：采用日本Olympus公司JF-1T30型纤维十二指肠镜；日本Olympus公司高频发生器USE-30。器材有日本Olympus公司KD-210Q-0725聪明刀；美国波科公司黄斑马亲水导丝；直径8～10 mm自膨式记忆钛镍合金胆道支架（南京微创）。器材费用13000元。

1.3 手术方法

PTCD组：局麻后在DSA引导下自原PTCD导管置入超滑导丝通过胆管狭窄段进入十二指肠，并使其头端进入上端空肠，沿超滑导丝置入胆道金属支架，支架末端外露于十二指肠乳头外1 cm，近段超过狭窄段2 cm，支架释放完毕后循导丝置入导入器塑料外套管，抽吸出造影剂及胆汁行胆道减压，最后拔出导丝及塑料外套管。全组病例均未置外引流管。

内镜组：先行ERCP，明确胆管梗阻部位、狭窄段长度，行乳头部分切开，循超滑导丝送入金属支架达预置部位后释放。上端超过狭窄段2 cm，下端外露于十二指肠乳头外1 cm。

表1 术前肝功能指标

1.4 观察指标

统计两组病例成功率、器材费用、术后肝功能指标、并发症发生率。

1.5 统计学分析

采用SAS6.12统计软件处理。计量资料进行t检验，计数资料行x2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功率

PTCD组35例均成功置入胆道金属支架。内镜组4例未成功置入胆道金属支架，其中2例为肿瘤侵犯导致十二指肠球部畸形，内镜无法到达十二指肠乳头部，另2例内镜到达乳头部，但乳头受肿瘤侵犯后，位置移位，乳头插管未成功。未成功4例患者后改行PTCD途径置放胆道金属支架均成功。两组器材费用比较、术后肝功能恢复比较结果见表2。两组在胆道金属支架置入的成功率及器材费用方面存在统计学差异（P＜0.05）。

2.2 手术并发症

PTCD组35例中有4例出现并发症，其中2例术后短暂右上腹痛为胆汁漏，第2天即缓解；1例术后当天败血症表现为寒战、高热，抗炎治疗后炎症控制；1例胆道出血，表现为黑便，血红蛋白下降，但血压脉搏平稳，止血对症治疗后症状消失，未输血。内镜组35例中失败4例，完成操作31例，出现并发症3例，其中2例胰腺炎，1例消化道出血，对症治疗后短期内症状均消失。两组并发症率比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗结果比较

3 讨论

3.1 恶性梗阻性黄疸胆道引流的必要性

恶性梗阻性黄疸是由恶性肿瘤造成胆道梗阻，从而引起胆管内压力升高，肝内外胆管扩张、胆汁淤积，促使肝细胞肿胀，肝功能受损，胆汁停止分泌；胆汁淤积导致特异性和非特异性细胞免疫功能损害，代谢障碍，营养不良，增加患者对感染和内毒素的易感性；胆盐入血在肾小管、胃肠道黏膜下、心肌沉积，造成多脏器功能障碍一系列严重并发症[2]。长期高胆红素血症如不采取有效引流措施，其中位生存期不足3个月，而进行有效胆道引流后中位生存期明显延长，为9个月，明显改善患者的生存期及生活质量[3]。故我们认为对于晚期恶性梗阻性黄疸患者有必要采取积极有效的胆道引流措施。

3.2 低位恶性梗阻性黄疸患者胆道引流方式的选择

近年来，随着螺旋CT、MRI等影像技术的飞速发展，术前基本能评估引起恶性梗阻性黄疸的肿瘤能否根治性切除。对于不能手术根治性切除的患者，单纯为了胆道减压减黄的传统手术，因创伤大、恢复慢、并发症多，已基本废弃。胆道内支架姑息性治疗恶性梗阻性黄疸，因微创、简便、并发症少，愈来愈得到重视。胆道内支架引流分为PTCD途径与内镜途径。国外指南认为经内镜途径应该作为低位恶性梗阻性黄疸的一线治疗[1]，避免经皮肝穿刺引起的风险及术后外引流管的留置。但我们在临床工作中发现部分患通过内镜途径置放胆道金属支架失败，而改为PTCD途径置放胆道金属支架均成功，故我们进行了此项对照研究。

本研究发现，PTCD组与内镜组肝功能各项指标术后与术前各自比较，均明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组改善值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组并发症发生率相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。在置放成功率方面，PTCD组成功率100%，内镜组88.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。我们认为这与两项技术各自特点有关。PTCD途径特点：（1）路径短，通过生理弯曲少。PTCD经皮进肝导丝约20 cm，相反内镜到达十二指肠乳头，要经过食管、贲门、幽门、十二指肠降部找到乳头，才能插管置放支架。低位恶性梗阻性黄疸患者，肿瘤往往浸润压迫十二指肠变形，使内镜无法到达十二指肠降部，即使到达降部，部分患者十二指肠乳头移位，增加插管难度，最终插管失败无法置放支架，国外亦有类似报道[4]。本研究内镜组4例即为此种情况而置放支架失败。低位恶性梗阻性黄疸患者，肝内胆管均显著扩张，增加PTCD穿刺胆管的成功率。本研究中内镜组失败4例，后改为PTCD途径置放支架均成功。（2）PTCD为自肝内扩张胆管向远端病灶顺胆汁流向插入亲水导丝，更易通过梗阻的狭窄段。而内镜组首先在病灶部插管，插管的成功率下降，导丝通过狭窄段更困难。开展PTCD的设备较为简便，一套经皮导入器即可在DSA设备下进行。器材费用10020元。而内镜下开展支架置放，首先需要一套十二指肠镜设备，才能在DSA设备下操作。器材费用13000元。一般基层医院无十二指肠镜设备，无法开展内镜下置放胆道支架，而且费用较PTCD途径贵。故我们认为低位恶性梗阻性黄疸姑息性减黄首选PTCD途径。

3.3PTCD并发症防治

一项技术的顺利开展，除了该技术的有效性外，减少或避免该技术的并发症至关重要。PTCD的并发症主要有出血、胆漏、菌血症（败血症），胰腺炎等[5]。（1）出血：操作前认真阅读CT和MRI片，寻找最佳穿刺点与穿刺入径，减少穿刺次数，避免损伤胆管周围血管。本研究PTCD组1例胆道出血，即为多次穿刺引起。（2）胆漏：由于穿刺针直接经皮刺入肝脏而进入胆管，导致胆汁经肝脏穿刺处流入腹腔造成胆汁性腹膜炎。胆道压力越高胆漏越严重，我们在临床工作中发现胆道梗阻解除后，胆道压力明显下降，即使无外引流管引流，胆漏发生率小且可控。本研究PTCD组术后均不置外引流管，取得满意疗效，只有2例术后当天发生轻微胆漏，经治疗后腹痛即缓解。（3）菌血症和败血症：胆道梗阻常合并胆道感染，穿刺过程中和术后引起菌血症、败血症。预防措施为在穿刺进入胆管后先抽出部分胆汁减压，再注入造影剂，减少因胆道高压逆流引起的菌血症；减少穿刺次数，金属支架释放后，尽量抽尽胆管内胆汁与造影剂。

通过本项研究，我们认为在治疗低位恶性梗阻性黄疸中，姑息性胆道减压首选PTCD途径胆道金属支架置入术。与内镜途径相比，该途径更简便，痛苦更少，适应证更广，无需内镜设备，更易在基层医院推广。

[1] Dumonceau JM, Tringali A, Blero D, et al. Biliary stenting:indications, choice of stents and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline [J].Endoscopy, 2012, 44(3): 277-298.

[2] 董家鸿, 曾永毅. 梗阻性黄疸研究热点与难点 [J]. 中国实用外科杂志, 2007, 27(10): 768-770.

[3] 王刚, 钟红姗, 王洪新, 等. PTCD联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸39例临床疗效分析 [J]. 中国普外基础与临床杂志, 2013, 20(12): 1417-1420.

[4] van Delden OM, Laméris JS. Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction [J]. Eur Radiol,2008, 18(3): 448-456.

[5] 施维锦. 经皮肝穿刺胆道造影 [M]// 施维锦. 施维锦胆道外科学. 2版. 上海: 上海科学技术出版社, 2010: 163-177.