再谈医疗保险医疗服务监控

■文/段政明

再谈医疗保险医疗服务监控

■文/段政明

自1998年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，医疗保险经办机构就开始对定点医疗机构的医疗服务行为进行监控，这是经办机构对医疗机构、医保医生和参保人员管理的重要环节。笔者应一直认为，医疗保险对医疗服务的管理应包含三个层面，即通过付费方式来引导医疗服务行为，通过医保医生管理来规范医疗服务行为，通过医疗服务监控来发现、查实、处理违规医疗服务行为。医疗服务监控的最终目的是使医疗机构减少违规行为的发生，基于这个理念，再来谈谈医疗保险医疗服务监控工作应该明确的几个问题。

事前事中事后。我们经常说，医疗服务监控要实现事前提醒、事中控制、事后审查。这个“事”是个时间点，以此来划分前中后，这个点就是参保人员与医疗机构结算的时间点。在这个点之前为“事前”，一般包括参保人员挂号、就诊，到医保医生开具检查单和处方的一段时间。在这个过程中，经办机构通过促进医疗机构建立医生工作站，通过建立参保人员就诊信息的互联互通，让医疗机构和医生能够了解参保人员一段时间（如一个月或一周）就诊和购药（用药）、接受检查和治疗的情况，起到提醒医保医生合理诊疗的作用。参保人员结算的时点或过程为“事中”，事中控制，一是控制医疗机构传输的数据是否符合医疗保险规范；二是控制医疗机构提供的医疗服务是否符合医保支付规定；三是对医疗费用按照医保规定进行分割，参保人员只支付按规定应由自己负担的费用，其他费用由经办机构按协议管理的要求向医疗机构支付等等。“事后”审查是指参保人员结算后，经办机构在支付统筹基金之前或之后对医疗服务行为进行全面审核、稽核、监督检查的过程。当然，事前事中事后的划分不是绝对的，它与经办机构和医疗机构的管理模式以及参保人员的费用结算方式有关。

医保规则和经验规则。在医疗服务监控工作中，医保规则一般是指医疗保险的有关规定，比如三个目录、起付线、报销比例、封顶线、特殊检查和药品支付等等。但有些地方的经办机构针对本地的医疗服务和管理特点，如：门诊特殊病管理或付费方式，通过当地临床专家的讨论和论证，形成了一些符合当地特点的经验规则。比如：沈阳市实行住院按定额付费，对于眼科晶体摘除和人工晶体植入术，大部分病例是摘除和植入同时进行，但某些医疗机构为了套取2次定额付费，将一次手术已经完成的病例分为2次申报，医保局通过临床专家论证，对单一晶体摘除和单一人工晶体植入术的病例在系统中作为一条经验规则进行提示，提醒经办机构要进行单独审核。

简单起步逐步完善。医疗服务监控采取简单起步的原则是许多地方得出的经验，起步阶段可以针对突出的问题进行重点监控，如：可以针对重点疾病（糖尿病、高血压、中风等），可以针对高费用（日均超过一定费用的重点人群），可以针对重点诊疗项目（射频治疗、按摩等），还可以对某些单个药品进行重点监控等等。在实践中逐步积累经验，扩大监控内容和指标，逐步完善。

医学知识库的应用。随着医疗保险医疗服务监控工作的开展，医学知识库的引入规范了医疗服务行为（能对一些明显违反医疗服务常规的行为进行提醒），提高了发现违规行为的效率。但医学知识库的应用，要与经办机构的服务能力、信息系统建设、医疗机构的诊疗习惯相结合。由于医学知识库的应用对信息系统要求较高，使用成本较大，对医疗机构医疗服务影响较深，一般应在开展医疗服务监控取得一定经验后再予应用。

经办机构和医疗机构的互动。在医疗服务监控工作中，经办机构与医疗机构是监控和被监控的关系，但对医保医生的监控中，两者存在着一定的共性。经办机构应将监控的一些规则告知医疗机构，让医疗机构能充分理解并遵守按照规则的要求开展诊疗工作，这样可以减少违规行为的发生。对在监控工作中发现医疗机构、医保医生的违规行为或疑似违规行为，应反馈给医疗机构并听取医疗机构的解释和说明，甚至可以给医疗机构一定的期限加以改正和规范。

违规行为处理。从医保经办管理的角度来看，包括三个层面，一是对一般违反临床指南的诊疗行为，包括不合理检查、不合理用药、不依规治疗等，如情节不严重、没有造成基金损失，可采取约谈医疗机构领导和医保医生的做法，限期整改。二是对主观违规较重、造成基金损失的行为，应依据协议拒付费用或追回已经支付的基金，并要求医疗机构整改，整改期间暂停基金支付。三是对整改期间，仍然发生违规行为，且情节严重，造成恶劣社会影响，要终止协议，并做好后续工作。■

作者单位：人社部社保中心