工伤先行支付，让谁欢喜让谁忧？

工伤先行支付，让谁欢喜让谁忧？

2011年7月1日，《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）开始实施，《社会保险法》的一大亮点是提出工伤保险待遇先行支付。为了让“亮点”更好地落地，同一天，《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《暂行办法》）一并执行。但在实践中，这一亮点却成为执行的难点。

《社会保险法》第四十二条明确规定，“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《暂行办法》则进一步明确“由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”这样的规定突破了缴费义务与享受待遇对等的原则，目的在于促进社会的和谐稳定，强化雇主责任，化解个体风险，维护社会公平正义。职工在工作或者上下班途中遭受工伤事故伤害的因素不确定，在不同的职业群体和产业构成地区，职工事故伤害发生的数量和伤害程度也有很大的不确定性，因此，工伤保险待遇“先行支付”，也体现了社会保险的大数法则原则。从理论上来讲，劳动者参加社会劳动，因工伤构成的伤害，理应得到合理的补偿。

一项好的制度，除了有好的理念，还需要系统的操作规范和明确的共治条款。在实际操作过程中，本应该各司其职和人社部门联动共治的有关部门，在工伤保险待遇“先行支付”进行追偿的过程中存在不积极配合，甚至横加阻碍的行为。这就导致：一方面，经办机构面临用工单位恶意逃避参保缴费义务以及拒绝支付待遇带来的基金风险；另一方面，经办机构也尴尬遭遇工伤患者法律起诉要求工伤保险待遇“先行支付”案例增多，工伤保险待遇“先行支付”后遭遇追偿难。

《社会保险法》和《暂行办法》施行已近5年，5年来，工伤保险待遇“先行支付”从“法律亮点”却成了“落地难点”。据了解，因为规定不明确，权责不清晰，目前全国大多数省市相当部分经办机构仍在观望，或以各种理由拒绝受理工伤职工的请求，而且愈往下情况就越普遍。

围绕“工伤先行支付，让谁欢喜让谁忧？”这一话题，本刊特邀三位省（市）经办机构的负责人，结合实践，联系实际，提出见解。

特邀嘉宾：

陈秀豪 海南省社会保险事业局保险关系管理处副处长

李桂芝 山东省淄博市社会劳动保险事业处副主任

石树才 常州市社会保险基金管理中心医保监管科副科长

主持人：本刊记者 尚芳

保障权益

主持人：《社会保险法》为何设立工伤保险待遇先行支付制度？您是否赞同工伤保险待遇先行支付制度？《暂行办法》开始实施后，从经办层面来看，工伤保险先行支付制度是否具有可操作性？

陈秀豪：在我国经济社会快速发展带来工伤事故和职业病高发频发，工伤职工维权艰窘的背景下，《社会保险法》规定了工伤保险待遇先行支付制度，从法律层面将所有职工纳入工伤保险保障范围，使职工在遭遇工伤事故或患职业病时能够得到及时救治和补偿，避免因归责原则、经办制度或维权困难等造成职工权益损害，彰显了我国工伤保险制度平等保护职工生命健康权的价值取向。

从财产权的角度而言，工伤保险基金是参保单位和参保人的共有财产，由基金给未参保人或应由第三方担责的职工支付待遇，似乎是对参保单位及参保人权益的损害。但从公民基本权利和社会保险制度的核心价值所追求的社会公平来看，先行支付制度超出了“权利义务对等”的一般性原则，体现的是政府社会保险责任、以人为本的社会公平理念和工伤保险无过错赔偿责任原则的有机统一。从这个意义而言，先行支付是工伤保险制度的重大突破和最有价值、最优越的制度创设。

在《社会保险法》实施的同时，人社部下发《暂行办法》，把法律原则和精神体现在操作性的规章之中，为先行支付制度的施行提供了基本框架。部分省市根据这一办法实施先行支付制度，使先行支付由纸面规定跃入现实生活，取得一定的效果。但是，《暂行办法》对一些具体问题规定不明确，相关政策不配套，使这项制度在经办实践中尚未能很好地落地。

李桂芝：《社会保险法》设立工伤保险待遇先行支付制度，旨在使工伤（亡）职工的合法权益及时得到保障，体现了以人为本。从经办层面分析，工伤保险待遇先行支付的相关规定，根据部颁《工伤保险经办规程》的规定，在支付方面的操作是可行的；但在追偿和促进参保方面效果不显，表现出“一手硬、两手软”。“一手硬”：即符合条件必须支付；“两手软”：即因用人单位恶意逃避导致追偿不着和执法不来。

随着社会各界对先行支付认知程度的不断提高，会有更多的当事人走上这条待遇保障的捷径，工伤保险基金先行支付列支资金会越来越多。在一个三线城市，2个工亡待遇的先行支付额，相当于一个县全年的工伤保险费征缴额。长此以往，工伤保险基金支出风险显而易见。如果用上浮费率的办法解决工伤保险基金收支平衡问题，让依法参保单位替未参保单位买单，是不公平的，可能会成为工伤保险制度可持续性的危机因素，应该从法律层面加大对拒不参保单位的惩治力度，才能彰显社会公平。

石树才：总的来说，工伤保险先行支付目前在经办实践中有值得商榷的地方。其中有利的，不再作过多描述。其有争议的主要有四个方面：一是工伤保险基金主要是由雇主缴费，基金管理部门代替雇主决定先行赔付未参保人员（单位）的费用，违背了保险的原则（工伤保险基金的征缴原则是以支定收，收支平衡），造成了权利与义务的不对等；二是工伤在认定时，为保护劳动者，适当扩大其内涵，把劳动者上下班途中发生非本人主要责任的交通事故也可认定为工伤，扩大了工伤认定范围。如果先行支付借用雇主缴费形成的基金，支付这原本属于“交通事故”“人身伤害”赔偿与调整范畴的相关费用，有越俎代庖的嫌疑；三是先行支付能获得足额的待遇赔付，且确定性大。作为受伤劳动者，因为有先行赔付，从而做出“趋利性”的选择，放弃原先请求赔偿的渠道或努力，其中也可能存在双方“合谋”的道德风险；四是先行支付，事后需要追偿，按照目前的实际，追偿可能只是走完法定流程，多数无实质性结果，造成基金的事实性流失。

追偿遇阻

主持人：贵省（市）是否实施《暂行办法》，是否发生过工伤保险待遇先行支付案例，实际执行情况如何？

陈秀豪：海南省社会保险经办机构严格贯彻执行《社会保险法》及相关法规政策，制定贯彻执行《暂行办法》的工作流程。从2011年下半年至2014年1月，省本级共受理工伤保险待遇先行支付申请案件5件（此后没有收到申请），先行支付工伤医疗费5件5人共26万余元，均未能追偿。4件为上下班途中发生交通事故，其中1件肇事人逃逸无法确定责任人，3件因家庭无力支付（其中1件经法院裁定中止执行）；1件为治安伤害案件，公安机关证明未破案，无法追偿。

从上述案例可知，海南省本级受理的先行支付申请案件多由工伤职工个人申请，且第三人基本都是无力支付，也就意味着，先行支付后是无法再追回来的。虽然目前发生的案例不足以影响基金安全，但基金上如何弥补或者核销，目前没有具体规定，造成管理上的困惑。而且如果长此以往，或发生较多数额的请求，必然对基金运行的安全和可持续造成影响。

工伤保险待遇先行支付的目的是有效地保障工伤职工的权益，避免因不能及时救治或补偿给工伤职工的身体健康及其家庭生活造成不利，并由此衍生其他社会问题。但先行支付后，可能面临追偿不成而给基金带来风险。如果参保扩面不能保证，而先行支付请求不断增多，就可能导致整个工伤保险制度运行陷于被动。因此保证参保扩面，促使所有用工单位参保缴费，同时完善追偿机制和相关措施，是化解先行支付与基金风险这一矛盾的关键。

李桂芝：工伤保险待遇先行支付是《社会保险法》的一大亮点，是工伤保险制度的进步；先行支付是工伤（亡）职工及其遗属享受待遇的刚性保障，是工伤职工的福音。但在实践中，如何将先行支付的相关政策规定全部贯彻落实到位，却成为工伤保险经办工作的难点。

首先，难以宣传。一是认为先行支付不能完全体现权利与义务对等原则，对依法参保单位显失公平，担心宣传引发负面效应；二是先行承担了未依法参保单位的全部工伤保险责任，使经办机构成为工伤职工（遗属）工伤保险事务包办人，担心影响正常的工作秩序和质量；三是担心广泛宣传易误导单位和工伤职工（遗属）不尽义务不维权，把工伤保险基金当成“唐僧肉”。

其次，难以追偿。在实践中，我们发现普遍存在三种情况。一是工伤（亡）认定后，单位立即转移资金，吊（注）销营业执照，人社部门跟踪追偿，力不从心；二是工伤职工（遗属）与第三人订立攻守同盟，隐瞒赔偿真相，经办机构难以掌握真凭实据；三是在工伤职工（遗属）提出强制执行后，法院从有利于弱者的角度出发，会很快下达“被执行人无可执行财产，中止（终结）执行”裁定书，导致人社部门的无法追偿。

石树才：目前，先行支付的具体操作细则仍不是很明确，但从实际情况来看，应该严格执行第三方不支付或参保单位不支付这一前置条件，可由受伤者向人民法院提起诉讼，由人民法院认定对方无能力支付。作为职能部门，后续应当解决好两大较明显的问题：一是经办机构可能经常作为原告，出庭追偿，或作为被告，要求支付相关费用，明显增加了经办工作量，并要严格按照依法经办的要求操作，经办机构应当做好相关应对工作；二是在先行支付前，已由人民法院确定第三方无能力（不能）支付相关费用，所以事后的追偿可能无实际效果，相关部门对此应当有准确的研判，并做好相关应对工作。

主持人：贵省（市）工伤保险参保情况如何？参保率是多少？工伤先行支付对工伤保险基金影响如何？工伤先行支付后追偿情况如何？

陈秀豪：截至2014年底，海南省参加工伤保险人数为126.12万人，比上年末增加2.73万人。工伤保险基金收入2.58亿元，比上年增加0.19亿元；基金支出1.18亿元，比上年增加0.03亿元。年末基金累计结存9.09亿元，储备金结存0.88亿元。3115人享受了工伤保险待遇，比上年减少297人。近年来，海南省工伤保险参保企业和职工人数呈小幅增长，享受待遇人数不增反降。原因是海南省工伤风险高的企业较少，一类风险参保企业达73%；同时海南省从1994年建立工伤保险制度以来，着力探索工伤预防，形成了一套有效的工伤预防措施，工伤预防效果明显，如严格执行工伤费率浮动机制，激发了企业自主开展工伤预防工作。

几年来先行支付的数额仅占年度工伤待遇支出的万分之二三，对基金影响并不大，但是，从发生的案例看，申请先行支付的均为支付不能，先行支付后即无法追偿。另一方面，对先行支付案件受理，根据《工伤保险经办规程》第五章第六、七节有关条款设定的条件，涉及第三人责任的，必须提供相关法律文书，涉及用人单位责任的，须提供社会保险行政部门出具的拒不支付证明材料。这些规定与《社会保险法》的立法精神及《暂行办法》的规定有抵触，但却可以规避先行支付后经办机构追偿不能的责任，然而对迫切需要救治和补偿的工伤职工请求权设置了门槛，削弱了先行支付制度的立法意义。

修法建议

主持人：结合贵省（市）经办工作实际，您认为执行先行支付有哪些困扰和难点？如何规范先行支付条件？对《社会保险法》和《暂行办法》修订有何具体建议？如何既保证工伤患者的合法合理的权益，又能维护工伤保险基金安全？

陈秀豪：先行支付难点在法规政策不完善，经办标准难把握，基金追偿缺保障，困扰是经办力量不匹配。

《社会保险法》和《暂行办法》的条文或规定过于原则，不够明确和严谨；或设定条件过于宽松，经办风险较大；或设置条件前后有抵触，难以执行。

《社会保险法》和《暂行办法》立足于保护工伤职工权益，几乎是经工伤认定即可申请先行支付，而对支付的条件和标准又难以把握，其中《暂行办法》也只是对先行支付作出一些纲目般的规定，对经办实务中的一些实质性问题并未给出具体明确的规定，导致难以操作，给经办实践造成很大的难度。

要把先行支付中社会保险相关法律关系及其权利义务厘清，把相关的条件、程序设定好，并保证上下一体、规范统一。如从《社会保险法》的层面，不能只要“不支付”就可申请先行支付，应当做出一定的限制。对单位不支付的追偿，根据银行法等有关规定，经办机构是无法适用第六十三条进行追偿的。《金融机构协助查询、冻结、扣划工作规定》附表中列举的有权查询的单位中，并没有社会保险行政部门，更不用说经办机构，而有权冻结和扣划的只有审判机关、税务机关和海关，因此，如果经办机构适用第六十三条进行追偿时，在查询一关就遭遇障碍。从各地经办的一些案例来看，除非赔付标的过大，足以影响企业正常经营，或极个别单位因经营困难无力履行赔偿义务，可能逃避责任，绝大多数正常经营的用人单位是能够依法履行义务的。

而且随着工伤保险制度体系的不断完善和扩面工作推进，不参保缴费的企业已越来越少。追偿难度最大的是由于第三人的原因造成的工伤，这其中相当一部分是无法追回的，如无法确定第三人或第三人确实无力支付的。有一部分或可追回，但也需费时费力。

在当前社会信用滑坡的情况下，法院判决的许多案件都遭遇执行难，社会保险经办机构要实施有效追偿确实会面临更大的难度。

基于上述原因，建议对先行支付追偿以借助外力为主。如对单位追偿，可移交税务机关，由税务机关依照第六十三条进行追偿；对有明确第三人的追偿，先行支付前是否要求第三人出具担保抵押等相应的措施，最大限度保证先行支付基金的回收。同时，可否协调人民法院出台相关司法解释，建立专门的追偿通道。由于先行支付后有一部分基金是无法追回的，在基金管理上应建立相应的核销制度或财政补偿机制，或从储备金中提取冲抵，确保基金安全完整。

要切实把《社会保险法》有关先行支付的精神贯彻落实到经办工作中，有效保障工伤职工的合法权益，必须完善先行支付的相关规定。

一是明确申请人范围及其权利；二是明确申请时限及期间中断的条件；三是明确管辖范围和受理程序，如果符合先行支付条件，经办机构在收到申请后不应直接驳回，可否上下级经办机构之间移送或者告知申请人有管辖权的机构；四是明确申请条件，区分不同情形，设定明确的申请条件及相关材料的举证责任，如第三人不支付或无法确定的应提供哪些材料，属于用人单位责任的应提供哪些材料，如何界定拒不支付与支付不能；五是明确不同情形的申请支付的项目范围；六是明确经办期限，《暂行办法》规定3—5个工作日的操作难度较大，应区别不同情形规定相应办理时限；七是完善追偿机制，包括对用人单位、第三责任人及已先行支付后获得单位、第三人或其他补偿的工伤职工的追偿。《暂行办法》规定了三种追偿手段：催告、起诉和适用《社会保险法》第六十三条（用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足）。催告缺乏强制力，起诉周期长、工作量大，《社会保险法》第六十三条适用似不当。应考虑由法院出台司法解释或与法院协调解决追偿难的问题；八是建立追偿不能情况下基金核销或财政补偿机制，完善基金管理，维护基金安全。此外，配备相应经办力量，加强经办机构先行支付能力，是先行支付制度得以贯彻落实的必备条件。

李桂芝：针对《社会保险法》和《暂行办法》的修订，我认为第一是保留先行支付规定。一是增加共治条款。安监、法院、公安、工商、银行、人社各司其职联动共治，加大对未依法参保单位的制约与执法力度，既保证工伤患者合法合理的权益，又能维护工伤保险基金的安全。二是正视国情，在《社会保险法》和《暂行办法》修订时，加入防范道德风险的条款，使存在套取、骗取社保待遇想法的单位和个人不想、不敢、不能。

第二是剔除先行支付关于人社部门的追偿划拨规定。为从根本上解决执行不到位问题，为保证工伤职工得到及时救治和领取待遇，简化程序，增加经办机构、工伤职工或近亲属可直接提请人民法院强制执行条款。

第三是规范先行支付条件（执行时间、项目、标准等），对交通事故、视同工亡的与因工作时间、工作场所和工作原因（以下简称“三工”）应有所区别。《工伤保险条例》实施以来，用人单位、“三工”工伤职工对取消交通事故差额赔付规定，意见很大，认为因交通事故导致的工伤人员工伤待遇高于（双倍于）“三工”工伤人员显失公平。

石树才：如果先行支付流程设置清晰，流转应当较为顺畅，不会出现较大的矛盾，工伤人员足额享受待遇，对先行支付政策应当也比较满意。经办最后的实质性问题可能主要表现在事后的追偿上。追偿，作为事后的流程，理论上必须高度重视，并得到有效实现。它实际与先行支付是相辅相成的。有效的追偿机制，才能保障先行支付的顺利健康进行，最终维护基金的安全和完整。如果单纯走完“追偿”的法定流程，那“追偿”就流于形式。追偿的结果难以满意，造成基金的事实流失，潜在影响基金的安全与完整，不能促进社会的公平与正义。另一方面，该项政策的实施，可能进一步打消了小微企业的参保积极性，作出趋利性的选择。应加大对趋利选择参保的惩戒力度。