互联网+保障基金安全，如何实现深度融合？

互联网+保障基金安全，如何实现深度融合？

10月14日，人社部围绕“十二五”以来特别是党的十八大以来我国就业和社会保障事业发展取得的成就举行报告会。人社部部长尹蔚民介绍，2014年全国5项社会保险基金收入合计3.98万亿元，支出合计3.3万亿元，累计结余合计5.23万亿元，分别比2010年增长106.6%、119.7%和124.1%，基金抗风险能力明显增强。从总体看，基金是安全的，挑战亦很严峻。

随着社会保险基金收支规模和社会保险经办服务量的快速增长，防范和化解社保基金风险，迫在眉睫。

目前，大部分地区社会保险经办机构的流程操作已经脱离手工经办实现信息化经办管理，建立了参保人员和参保缴费情况信息库、个人账户数据库、基金管理数据库，传统手段的监督检查显然无法适应工作的需要。社会保险欺诈行为时有发生且有一定的隐蔽性，也亟需更先进的手段进行监管。

十二届全国人大三次会议上，李克强总理在政府工作报告中提出制定“互联网+”行动计划。“互联网+”是指“互联网+各个传统行业”，但也并不是简单的两者相加，而是利用信息通信技术、互联网平台等让互联网与传统行业进行深度融合。在此背景下，互联网+保障基金安全如何推动？

近年来，各地社保部门结合自身实际积极探索利用信息化手段保障社保基金安全的途径。目前，全国29个省份和382个地级市启动社保基金监管软件联网应用工作，部分地区将5个险种业务数据全部纳入监控系统；湖南、四川等7个省份出台了社会保险基金非现场监督的工作规则，一些地方探索非现场监督和现场监督有效结合的途径；部分地市建立了社保网站、政策业务微信群、社保QQ群等，让参保人知晓自己的权益，了解自己的参保情况，及时对社保基金进行监督；部分地区的医保部门开发了医疗保险远程视频监控系统，第一时间发现违规骗保案件，及时处理，确保医保基金安全。

在积极探索利用信息化手段保障社会保险基金安全的过程中，各地积累了哪些经验，又遇到了哪些问题？本刊特邀三位地方社保部门的负责人，结合工作实际，提出各自观点。

特邀嘉宾：

马 杰： 河南省郑州市社会保险稽查大队大队长

付奉义： 湖南常德市社会劳动保险处主任

黄广振： 江苏省徐州市医疗保险基金管理中心主任

主持人：本刊记者 尚芳

信息化手段保障基金安全

主持人：随着参保规模的不断扩大和社保基金规模不断增大，社保经办的业务量激增，原有的监督方式已经不能满足保障社保基金安全的要求，外部和内部违法违规事件时有发生，“互联网+”背景下，贵省（市）探索了哪些行之有效的社保基金监督方法？效果如何？

付奉义：在“互联网+”的背景下，常德市对内建立了“五险统一”的社会保险信息系统，把定型的体制、制度、政策、职责、职能、程序、方式、方法等制成系统文件内置于信息系统中，由信息系统控制社会保险的“资源流”“现金流”和“信息流”，做到法制系统设、资金银行走、信息网上流，拉开了人们对诱惑的距离，制约利益主体对基金和业务的干预，确保基金安全和服务提质增效。

对外，常德市建立人社局和养老、医疗生育、工伤等社保网站、政策业务微信群、社保QQ群、征缴QQ群等，让参保人足不出门就能了解最新的法律政策，交流情况、咨询查证单位和个人信息，知晓自己的权益，从参保人的角度对社保基金进行及时监督。

与此同时，常德市还建立了工伤和劳动能力鉴定的视频系统，强化了过程监管；通过推广和运用社保基金监管软件排查了1000多条疑难信息；通过网上信息比对，处理重复参保，重复领取养老金等社会保险待遇问题；近30万企业退休人员，通过网络视频和微信，进行了待遇领取资格认证，有效避免了养老金被冒领；逐步推进社会保障卡在社会保险登记、自助缴费、权益记录、关系转移、待遇领取、就医结算、电子凭证、金融支付、查询咨询等方面的应用，截至目前，常德市已经发放330万张社会保障卡。

黄广振：近年来，徐州市医保参保规模和基金规模不断扩大，基金监管难度也不断加大。要适应全民医保和信息化时代的趋势，真正实现有效监管，必须依靠信息化手段，大力发展医保智能监控。2012年开始，徐州市根据不同定点单位的特点采取不同的监管措施，相继探索出了针对定点药店的“药品进销存信息管理系统”、针对一级定点医疗机构和药店的“远程视频监控系统”、针对大型医院的“网上监控和数据挖掘系统”，形成了覆盖所有定点单位、囊括全部险种，横向到边、纵向到底，全方位、全天候、多维度的科学监管体系，将管理的触角从“两定”单位延伸至医师和参保人员，全方位堵塞各种漏洞。通过有效的监管，近几年，徐州市每年节约“不合理支出”亿元以上，将有限的医保基金用在“真正需要看病的人”身上，不断提高医保待遇水平，努力做到小病“方便看”、大病“不致贫”。

主持人：2010年至今，全国社保基金监管信息系统已经推行5年，贵省（市）是否展开应用？本地应用情况如何？您认为应该如何利用网络实时监控有效保障社保基金安全？

付奉义：常德市推广和运用社保基金监管软件5年来，每年处理风险200多起。但要实现利用网络对基金进行实时监控，还有较长的路要走，首先，国家需要按照“内容科学、程序严密、配套完善、有效管用”的原则，建立科学完整的社保法制体系；其次，各省要建立全省统一的社会保险信息系统，这个系统能与国家的信息系统互通有无；三是要对社保基金监管软件进行升级，提高软件与法制的契合度，增强时效性；四是各省要在软件升级的基础上，进行二次开发，将各省经人社部批准了的地方政策内置其中，提高适用性；五是在设置安全防护墙的基础上，接入基金监督部门进行网络实时监控。

黄广振：针对定点单位布局分散、营业时间长、监管人员少、调查取证难等问题，徐州市探索监管前置的工作手段，自2013年起推行远程视频监控系统在医保监管工作中的应用，建成“徐州市医疗保险远程视频监控中心”，视频监控设备具有垂直180度水平360度旋转、22倍变焦和声音采集功能，对定点单位收款台、药品柜台、康复诊室出入口等区域进行24小时监控，录像存储时间近一年。远程监控能第一时间发现违规骗保线索、锁定违规骗保证据，实现对定点单位的实时在线监管。

通过实践，我们发现医保视频监控系统有三个特点：一是实现了视频图像与业务系统刷卡数据实时同步显示，在监控中心，通过对比刷卡数据与实时视频图像中医疗服务行为是否一致，能够第一时间发现违规骗保线索并保存证据；二是实现了特殊人群重点监控，特殊人群持卡就医时，系统自动提示监控工作人员重点关注其就医行为；三是实现了视频监控市、县统一平台，市级集中监控、问题属地查处的管理模式，有效解决了传统监管工作中时间、路途、人力和取证难的问题，实现了对定点单位“无盲区”实时在线动态管理。

部门联动亟需信息间联网

主持人：社保基金监督具有很强的综合性，社保部门单枪匹马无法有效保障基金安全，需要公安、工商、银行等多部门配合。贵省（市）在部门联动方面的推进情况如何？部门联动保障基金安全，是否需要信息联网保驾护航？

马杰：郑州市社会保险稽查大队是一支独立于社保经办机构之外、受郑州市人社行政部门委托、集中统一履行社会保险基金监督稽查职能的专业执法机构。在十多年的社保稽查实际工作中，我们深感势单力薄、孤军作战，在有效保障社保基金安全完整方面缺乏支撑，亟需公安、工商、税务、民政等相关部门大力支持和配合，以达到事半功倍的效果。

比如我们在查办社保举报案件时，有的找不到用人单位，联系不到负责人，就需到工商部门查阅他们的注册信息及变更情况；对新注册单位，只有到工商部门提取名单，才能督促单位及时参保，确保社保基金应收尽收；对查处存在冒领养老保险金的人员，又需到民政部门查阅他们的生存或死亡状况，才能有效杜绝社保基金漏洞；对于拒不配合社保稽查或者不提供真实资料的，就需到税务部门调取他们的财务信息，责令单位参保缴费；对于骗取社会保险金的情况，在查清具体违法事实后，就要依据《刑法》第二百六十六条的规定，向公安机关进行移交。现实所需，形势所迫，这就要求我们必须和这些部门建立联系。

付奉义：常德市已建立了公安、工商、卫生和计划生育、银行等多部门配合的制度，在社会保险登记、待遇资格核定，工伤事故处理、大额社保资金流动、反社会保险欺诈等方面密切配合，但是在实际工作中我们发现，如果建立了“互联网+公安+工商+卫计+社保”的强大的信息系统，建立信息互通有无的机制，基金安全度将显著提高。

目前在各方联动保障基金安全方面，还存在顶层有法律依据但设计缺失、中层有政策要求但无具体办法、基层有工作平台但相互隔离等问题，各自为政的“公安+互联网”“工商+互联网”“卫计+互联网”“社保+互联网”等单方面建设力度较大，而“互联网+公安......+社保”的建设亟待加强，迫切需要国家将其纳入国民经济和社会发展计划，加强顶层设计、拟定具体办法，建立集中公民、用人单位、政府信息的大数据库、云计算中心，在此基础上，实现信息联网互通，提高社会保险的可及性、便捷性、流动性和安全性。

黄广振：徐州市医保中心将医保管理纳入法治轨道，实行对内对外两条线监管。对内实施风险管理，加强内审内控，规范权力运行，对工作中发现的漏洞及时补防，对骗保行为严查重处。对外实行部门联合监督。建立了人社、卫生、药监、物价四部门联席会议制度，对医院、药店实施综合治理，处罚结果共用，形成监管合力，最大限度地挤压违规空间。联合市法院、检察院、公安、监察、卫生、药监等七部门下发《关于依法惩处骗取医保基金行为的通告》，对医保领域存在的违法违纪行为进行全方位监管。

部门联动保障基金安全，离不开信息网络的保障。比如2014年4月，某公司退休人员陈某到徐州医保中心反映其医保卡中个人账户资金被盗，报警至公安部门后，因警方不掌握证据，多方查询未果，一时难以破解。医保中心接案后从医保信息系统中调取陈某的刷卡记录，反复梳理筛选，截取了准确的视频资料，并将视频截图交给陈某所在单位进行甄别，从而查实了犯罪嫌疑人冒名盗刷陈某个人账户资金的事实，并根据规定给予相应的处罚。

现场非现场监督有效结合

主持人：在利用信息化手段保障社保基金安全的同时，贵省（市）在非现场监督和现场监督有效结合方面的实践如何？

马杰：在执行稽查任务时，我们一般是根据被稽查对象的具体情况，确定采取不同的执法方式。实施现场监督检查的案件主要分为三个方面：一是征缴稽查案件，主要查处用人单位少报漏缴情况，从社保数据库中随机抽取单位，定期下达检查计划；二是待遇稽查案件，主要查处社保基金待遇支付方面的违法违规行为；三是举报稽查案件，坚持有案必查，查必有果。由于当前信息系统的功能越来越强大，所以我们开展现场监督前，也多通过信息系统对检查对象进行预分析。以待遇稽查为例，稽查人员接到稽查任务后，首先通过信息系统对被稽查对象的诊疗数据进行分析，包括住院人数、用药情况、服务设施的检查情况、收费情况等，重点对限制性用药、超范围用药、过度检查、重复收费等数据进行分析，根据分析的数据，初步确定现场稽查的重点，并有针对性地抽取相关病历，作为现场稽查时核查病历的重点。现场稽查时，提取被稽查对象医疗服务设施的检查数据和记录，与我局医保信息系统中的数据进行核对分析，以核查虚假上传医保检查数据的行为。

日常征缴稽查时，我们以不干扰和影响企业的生产经营为原则，多采用非现场的形式进行监督，我们先从郑州市的社保系统调取参保信息，核对提取的各类资料，发现问题及时督促进行整改。如果今后实现与工商、税务、公安、财政、银行等部门信息共享，建立完善的信息管理系统，非现场监督将会更加直接、更加便捷、更加有效。

目前，郑州市人社局在我大队设立的以社保举报投诉中心为平台的举报投诉电话、12333专线和开通的QQ群、微信、微博等就是非现场监督的一个重要载体，在社保基金监督方面发挥了重要作用。

通过近十多年的社保稽查实践，我认为非现场监督和现场监督的有效结合，在监督用人单位参保缴费和堵塞社保基金漏洞等方面可以发挥重要作用，能够有效确保社保费应收尽收，维护社保基金的安全完整。

付奉义：常德市确保社会保险基金安全，充分利用信息化手段和制度化常规手段，不断加强非现场监督和现场监督。除了前面介绍的情况外，还重点建立了社会保险基金监督和稽核联席会议制度，每年现场稽核面在30%以上，工伤和劳动能力鉴定等风险高发环节，通过现场安装视频系统，将视频资料完整地存入信息库，实现了全程现场监督。对3年连续现场监督无不良记录的用人单位，评为社保诚信单位，通过媒体表彰，5年内只进行非现场监督。稽核部门每月都要运用各类财务、业务统计报表，分析比对，对现金、存款进行现场核查。

黄广振：“互联网+”背景下，徐州市已开发并实施药店进销存信息管理系统、定点机构远程视频监控、网上监控和数据挖掘系统等监管措施，利用非现场监督的方式将工作中发现的定点单位的疑点问题，第一时间反馈至医保中心医管科、稽核科。相关科室受理后进行分析、现场排查，分别由医管科开展针对定点医院的调查、处理，稽核科开展针对定点零售药店的调查、处理。这一结合方式极大地节省了人力物力成本，彻底解决了过去单纯依靠人查、效率不高，定点单位及违规人员配合度差，现场监督检查复杂多变等情况。非现场监督和现场监督的有效结合形成了覆盖所有定点单位的全方位、全天候的科学监管体系，医保基金得到有效保障。

实际工作中，我们发现，医保基金违规主体多样既涉及“两定”单位和参保人员，又涉及各类社会机构和人员，现场监督检查情况复杂多变，被查单位和人员配合度差，甚至存在暴力攻击、诬陷工作人员等行为。针对这些情况，建议为现场工作人员配备便携式摄像仪，便于取证，利用信息化手段，现场工作人员可以使用手机等移动终端随时调取核查对象的参保、购药诊疗信息、视频监控录像，提高监督检查的针对性和效率。

主持人：除了上述问题，您对“互联网+”保障基金安全还有哪些意见和建议？

付奉义：“互联网+社保”把社保基金视为社会保险法律关系的物质载体，这与保障基金安全的理念是完全契合的。目前的社会保险欺诈行为都有一定的隐蔽性，而且个别不法个人与不法用人单位、社会服务机构等合谋骗取社会保险基金的违法行为不但隐蔽性强，还具有集团型作案的特征。预防、揭露和打击社保欺诈行为，不仅需要民政、卫生、公安等有关部门通力合作，更为重要的是将各部门建立的实时视频监控系统联网，如民政系统的殡葬现场视频、卫生系统的医院和药店的现场视频等通过互联网互通，直接连接到社会保险信息系统，这就可以对养老金冒领、空挂病床、冒名顶替等不合规、不合法的行为进行自动自发的实时监控。

“互联网+社保”是不断提高监管水平的重要方式方法。应突出社会保险信息系统的建设，让其成为互联网大数据家庭的合格一员，同时更要把社会保障卡的运用作为一个重要抓手。

黄广振：“互联网+”时代的到来，意味着信息技术的新发展为医保事业带来了新的机遇。为了更好地保障医保基金安全，一是建议医院方加强资源共享功能。作为经办机构需要核实异地就医和转诊转院病人的准确情况。目前我们无从查询该病人是否确实就医，只能凭患者手中的票据来判断。在“互联网+”的背景下，建议在全国各大医院的网站能上传患者的就医资料，医保部门可获得部分权限，可登录该医院网站查询患者的相关资料，审核其真实性，以确保基金安全。二是个人信用等级评定与医保基金安全使用相挂钩。在个人使用社保卡的过程中，一经发现查实其有违规使用情况，进行相关处罚和处理后，把个人医保基金使用情况纳入个人信用等级评定考核体系，形成震慑作用。既能够保障医保基金的安全又有效维护了公平有序的医保环境。三是建设方便的举报投诉渠道。除信件、电话、走访等传统受理方式外，通过建立网上举报投诉平台、设立电子举报箱、举报投诉公共微信号、开设网络留言板等方式，为群众举报投诉医保基金违规违法行为提供更加便利、通畅、有效的渠道。四是实现信息共享。建议在保证个人信息安全的前提下，在各级人社系统内实现信息共享，使主管部门和各地各级经办机构能够及时开展查处、稽核工作。五是增强数据挖掘系统功能。进一步开发数据挖掘系统，及时发现医疗机构、医师和患者的违规线索，遏制医疗机构过度检查、过度用药、过度医疗的泛滥现象。六是加强人机结合，真正实现“互联网+”。通过“互联网+”的平台把发现的疑点问题与专业、强大的监管队伍有效结合，两者密切相连，能够有效、及时、全面地对疑点问题进行分析、调查、处理，实现真正的人机结合。