成都：探路医保监管信息化

■文/曾宏 黄德斌

成都：探路医保监管信息化

为有效应对医保管理的新挑战，成都市按照人社部 “数字人社”建设思路，围绕“经办服务、制度运行分析与监控、决策辅助”三位一体的医疗保险管理体系构架，以信息化建设为抓手，全力推进由智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控、社会监督、个人权益维护等5大子系统构成的医保管理体系建设，以期提升医保治理能力和水平，实现精确管理。

■文/曾宏 黄德斌

全民医保时代，基本医疗保险监管面临新的挑战。首先“靠人管事”遇到瓶颈，原来靠增加人力来管理基本医疗保险，现在按照13亿参保人口的规模来增加管理人员，显然并不现实。其次，医保费用合理性审核缺乏标准，患者用药合理不合理、医保费用合理不合理，均缺乏明确标准，结果医保审核演变成讨价还价的过程。

监管如何破题？地方实践的代表案例是，成都医保面对2009年至今医疗、工伤、生育保险参保人员增幅140%、定点医疗机构数量增幅108%的巨大的变化，建设完成了由智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控、社会监督、个人权益维护等5大子系统构成的医保管理体系并上线运行。益阳医保面对参保人员成分和年龄结构的急剧变化、就医数量迅猛增长，也探索建立科学化、标准化的医保基金监审系统来进行管理。

很显然，技术的进步，使我们可以用“互联网+”的方法、用大数据的方法打破医保管理瓶颈。而需要注意的是，基于政府社会管理精细化和公共服务精准化的要求，从现在起，医保管理部门应该做好统一技术标准、统一医保标准、统一药品标准等打造统一医保大数据平台的工作。即利用生态链思维，做好医保大数据系统的顶层设计、整体构建，解决各管一段的跨部门、跨层级协同问题。如此，利用信息化进行医保监管才能真正落到实处。■

——编者

近年来，四川省成都市医疗保险事业快速发展。全市由医保经办机构负责管理的医疗、工伤、生育保险参保人数从2009年的1394.07万人次增至目前的3351.5万人次，增幅140.41%（其中，基本医疗保险参保人数从2009年的998.35万人增至目前的1293.28万人，增幅29.54%）；定点医疗机构数量由2009年的937家增至目前的1951家（数量位居全国副省级城市第一），增幅108.22%；基本医疗保险参保人员年住院人次从2009年的60.74万增至目前的236.75万，增幅289.78%；基本医疗保险统筹基金支付额从2009年的31.29亿元增至2014年的115.73亿元，增幅269.86%。相形之下，全市医保经办机构服务人员仅为500余人，人均服务6万余人次，面对海量的参保人员和结算数据，服务能力严重不足，监管可及性差的问题十分突出。同时，过度医疗现象普遍存在，欺诈骗保侵吞医保基金违规行为时有发生，基金安全面临较大风险。这些都给医保经办管理带来了极大挑战。

在此情况下，成都市建设完成由智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控、社会监督、个人权益维护等5大子系统构成的医保管理体系，截至目前，智能辅助审核和实时在线监控子系统已上线运行一年多时间。运行数据表明，工作效率和监管能力得到明显提升。

规范标准智能筑起审核之墙

智能辅助审核，就是运用信息化手段和技术，对医保经办服务核心环节之一的费用审核环节进行规范化、标准化、智能化管理。

数字化配置审核规则。将现行医保政策、物价收费标准、国家药典、卫生部门相关规定和临床诊疗规范、常规，关联成都市已建立的医保药品、诊疗、材料及疾病诊断等基础数据库，形成了26大类审核规则，12万条审核条目，在广泛征求卫生部门、定点医疗机构意见、组织第三方医疗卫生专家组评审的基础上，实现对全市医保报销政策和支付标准的数字化规则配置。

创新研发智能审核信息系统。一是创新智能审核信息系统构架。将中公网智能辅助审核“引擎”嵌入医疗保险信息系统，实现了智能辅助审核系统与全市医疗保险信息系统的无缝衔接。二是确定了智能辅助审核运行流程。建设了初审、复审、第三方评审三个环节的功能模块，形成了审核规程的全信息化管理体系。三是开发了智能辅助审核协同平台。定点医疗机构通过平台查阅、下载、确定审核结果，对审核异议提起申述并上传举证材料；医保经办机构进行网上复审，双方进行在线交流；定点医疗机构对复审结果仍有异议的，通过平台提请第三方专家评审。四是完善了应用功能。开发建设了查询界面展示数据内涵、批量处理、增加图片上传容量、随时清单获取、延时审核、审核时限提示、回退、补差等功能，不仅使智能审核功能趋于完善，也为审核结果数据的深度挖掘奠定了基础。

再造费用审核拨付流程。医疗费用数据通过智能辅助审核（初审）后，无争议的费用（平均占总费用96%）立即拨付，仅暂扣“待核查”部分费用，“待核查”部分费用由医疗机构判断是否有过错，对有异议的提起申述并举证，经复审、第三方专家评审后处理，医疗费用拨付进度大大加快。医疗机构提起申述、传递资料、在线交流等均依托审核协同平台开展，减少了纸张耗材和人工成本。

建立审核规则调整和审核争议处理机制。审核规则发布后，对于使用中出现的问题，成都市医保主动研究整改，细化政策，调整规则。一年多来，收集到意见建议3万余条，调整审核规则内涵12000余条。医疗机构对“待核查”数据进行判断，对有异议的提起申述并上传举证材料，医保经办机构进行网上复核，医疗机构对复审结果仍有异议的，还可通过建立的第三方专家评审机制，提请第三方专家组评审。提升了智能辅助审核的系统性、规范性、公正性和权威性。

通过实现智能审核和智能控费，成都市提升了原有医保经办机构的审核能力，改变了传统的医保单据事后人工审核，实现了单据的事前、事中和事后实时自动审查。

监控实时在线违规无所遁形

成都医保局立足部颁标准，结合自身实际建设了“8124”医疗保险实时在线监控子系统。即构建8个基础数据库（药品目录库、诊疗项目库、医用材料库、医用设备库、医保服务医师库、疾病诊断代码库、定点机构基础信息库和参保人员基本信息库），建设1个在线监控数据中心，依托基于宏观、微观2个层面的监控规则，实现对医疗保险4方（定点机构、医保服务医师、参保人和医保经办机构）的实时在线监控。

建立监控指标体系和规则体系。以部颁医保监控规则为模型，结合成都市实际，建立了医疗服务信息采集标准和规范，形成了支持实时在线监控的489项基础数据指标体系。根据8个基础数据库建立健全情况，目前启用了41项监控规则和19项分析规则，对医保基金运行情况进行在线监控和分析。

开发实时在线监控信息系统。建设了包括规则管理、实时监控预警、核查任务管理、监控分析、移动终端、诚信管理等6方面，涵盖规则设置和运行计划管理、疑点筛查与分析、核查任务流程管理、经办单元和医疗机构运行指标预警分析、基金收支监控与预测、稽核过程追踪、统计报表等58个功能模块的信息系统。

建立监控疑点稽核工作的信息化管理机制。监控系统生成疑点稽核任务后，通过内部网络发布，由医保经办机构及时下载，领取任务，通过监控数据中心提取相关数据，组织现场稽核，并将研究确定的稽核结果录入监控系统，系统根据稽核结果自动生成处理结论。对稽核工作进行全程信息化管理，促进了稽核工作的规范性、公正性，减少了人为因素，提升了稽核工作标准化水平。

借大数据之手编制监控之网

成都医保局不仅通过信息技术手段进行精细化审核，还对医疗数据信息进行研究分析。成都依托医保监控数据中心，以“大数据”理念对医保数据进行深度挖掘和分析，及时发现医保经办、服务和基金运行过程中存在的突出问题，及时采取整改措施，对医保制度运行进行分析预警，为及时调整政策提供决策支持。

基本实现了审核监控全覆盖。两个系统启用后，对违反规则的每一条明细、每一个行为和重点指标异常变化情况均能全面实施监控，并通过审核稽核行动进行针对性处理，震慑了某些医疗机构和医务人员的侥幸心理，有力遏制了医保服务违规行为，提高了医保基金使用的合理性。

工作效率明显提高。智能辅助审核系统完成全部住院医疗费用审核所需时间不到过去人工抽审时间的四分之一。实时在线监控系统发现疑点数据的时效明显增强，稽核监督的针对性和有效性显著提高。

医保监管能力和水平明显提高。审核规则的制定、调整和审核争议处理全部依托第三方专家完成，审核工作的专业性、科学性、公正性和权威性得到充分体现，审核的能力水平明显提高；在线监控为现场稽核提供精准靶向，并提供数据支持，提升了稽核的针对性和核查能力水平。2014年，经智能辅助审核的医疗费用明细数据累计6.59亿条，依托在线监控实施核查定点医院4495次，责令整改1439家次，暂停、中止、解除医保服务协议130家次，取消定点资格2家，追回违规费用1800余万元，有力打击和震慑了违法、违规、违约行为。

促进医疗服务行为更加规范。智能辅助审核协同平台将医保政策、违规情况等及时、全面、准确、直观地推送给医疗机构和医保服务医师，帮助其及时发现问题，促使其自觉规范医疗服务行为。实时在线监控系统能及时发现医保服务中的突出问题，并通过现场稽核查处，违规、违约等不规范医保服务行为得到有效遏制，医疗费用支出不合理增长势头得到有效控制。据统计，城镇职工基本医疗保险参保人员住院人次同比增速从2012年的26.9%降至2014年的5.0%；次均住院费用同比增速从2012年的7.7%降至2014年的3.4%；次均统筹支付额同比增速从2012年的6.7%降至2014年的1.6%。

医保治理能力有效提升。审核规则由医疗机构、第三方专家、医保经办机构和医保行政管理部门共同制定和修正；审核争议沟通平台实时公布审核规则和审核结果，供定点医疗机构及医保服务医师参阅和对照整改；审核争议第三方专家评审机制保证审核的科学、公平、公正。在线监控系统自动发现疑点、生成核查任务清单并下达医保经办机构进行靶向核查。医疗机构还普遍将审核、监控发现的疑点数据用于质量内控和绩效考核，提升了医院的精细化管理水平。促进了医保由单向管理向共同治理的转变，“两定”机构由被动接受到主动对接、由消极应付到积极整改的转变，实现了医保患三方共赢。

精确医保管理坚持一直前行

提升医保治理能力和水平，实现精确管理，还需推进以下两点。

推进“智慧医保”“法治医保”建设。（1）持续优化智能辅助审核子系统。适时编制基本医疗保险诊疗常规，进一步规范医保支付标准；会同卫生部门加快推进定点医疗机构信息系统建设，共同促进数据标准化；探索审核规则植入定点医疗机构信息系统，实现医疗保险前置审核，为医保服务医师开展医保服务增加过程提示功能。（2）完善实时在线监控子系统。充实和优化医保监控规则和阈值设定，提高监控规则设定的科学性和合理性；进一步增强大数据运用分析能力，加强对具有倾向性、苗头性、趋势性突出问题的分析研判，及时为稽核检查和政策制定提供准确可靠的依据。（3）推进规范管理。进一步完善审核规则，强化规则对医保服务行为的刚性约束；全面梳理、优化、规范经办流程，编制并实施医疗保险经办规程，实现经办管理的规范化、标准化、数字化、全程化管理。

推进“阳光医保”“廉洁医保”建设。

一是推进社会监督子系统和医保个人权益维护子系统建设，完善人民监督员和特约监察员制度，探索社会监督新方式和新途径，提高监督实效；运用移动互联技术，及时推送医保动态信息和医保个人权益记录，披露“两定”机构医保服务诚信度等相关信息，实现社会监督和个人权益维护智能化。二是完善廉政学习、业务经办、监督管理“三位一体”、覆盖全体工作人员和全部经办业务的医保廉政风险防控信息平台，实现医保业务经办和风险防控的深度融合。■

作者单位：四川省医疗保险管理局成都市医疗保险管理局