经脐两孔法腹腔镜精索静脉高位结扎术28例分析

王 宁，赖俊谕，罗 黔，敖建平，吕 杰，姚 健

精索静脉曲张是泌尿外科的常见病、多发病。近年来，显微镜下精索静脉高位结扎术已成为治疗该病的首选方法[1]。但腹腔镜下精索静脉高位结扎术存在方法简单、创伤小，并发症少的优势，且疗效确切，宜于被患者及医师所接受。传统的腹腔镜手术需要两通道或三通道，存在比较明显的手术瘢痕。从2013-06至2015-02，笔者所在医院在熟练传统腹腔镜精索静脉高位结扎术的基础上，成功对28例精索静脉曲张患者开展了经脐两孔法腹腔镜精索静脉高位结扎术（8例采用非气腹腹腔镜），疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例患者，年龄12～42岁，平均（21.0±6.2）岁，均表现为下腹不适及间断性阴囊坠痛，其中左侧20例，双侧8例。通过临床查体（Valsalva实验）与B型超声检查（平静呼吸时精索蔓状静脉内径超过2 mm）筛选病例，其中II度16例，外观未见明显异常，可触及扩张的静脉；Ⅲ度12例，外观可见扩张静脉如成团蚯蚓状，8例为双侧（左侧Ⅲ度，右侧Ⅱ度）。患侧均无腹股沟部位手术史。10例精液检查异常。

1.2 手术方法 气腹手术采用全麻，非气腹手术采用持续硬膜外麻醉。患者平卧位，经脐上缘10 mm Trocar置入30°观察镜，2点位置入5 mm Trocar。气腹手术注入CO2气体，气腹压14 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；非气腹手术方式用克氏钢针从脐与耻骨联合之间横行穿入腹壁皮肤，用悬吊器械悬吊起腹壁。患者置于头低足高位，于内环上方约2 cm处精索血管外侧用电钩、双极电剪或超声刀切开侧腹膜，完全游离出精索血管束，不必分离出精索内动脉。分离出长约1.5 cm，两端分别上5 mm Hem-O-lok，并在两个血管夹之间将血管剪断（改良的Palomo术式即腹腔镜下精索血管集束结扎术）。查无出血及其他异常。气腹手术放出气体；非气腹手术拔出克氏钢针、取除悬吊装置。退出穿刺套管，10 mm戳孔用2-0可吸收抗菌薇乔线缝合腹膜、筋膜及皮下组织，皮肤切口用创口胶粘合，恢复脐形态。

1.3 术后随访 术后12 h内观察阴囊部位的症状是否消失，曲张静脉团块是否消失；术后3个月通过B型超声检查患侧阴囊部位的静脉团块是否消失、血供情况及有无萎缩；观察脐部瘢痕情况。

2 结 果

28例经脐两孔法腹腔镜手术成功，未再增加trocar，手术时间15～40 min，平均（24.4±7.2）min。术中未见明显出血，未损伤输精管、肠道；术后12 h内阴囊无明显曲张的静脉团块；所有患者术后1 d开始进食，下床活动，无腹胀发生。术后3 d出院，切口无需拆线，无感染发生。术后随访3个月，阴囊部位曲张静脉团块消失，下腹不适感及阴囊下坠感消失；患侧未出现睾丸萎缩，阴囊无鞘膜积液；无脐疝发生，脐部无明显手术瘢痕。

3 讨 论

原发性精索静脉曲张的发病率为10%～15%，多见于青壮年[2]，症状明显，曲张II～Ⅲ度；精液检查异常，B型超声检查有返流的患者需手术治疗。腹腔镜应用到精索内静脉高位结扎术初期采用三孔法，随着操作技术的不断提高，人们更加注重微创，于是经自然腔道腹腔镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）应运而生，其优势是减少或隐蔽手术瘢痕，减轻患者术后疼痛，促进术后康复等。然而NOTES手术难度大，缝合技术更是困难，如何选择安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、预防感染等问题，尚处于探索阶段。而经脐腹腔镜手术技术是利用胚胎性自然腔道（脐）进行手术，同样可达到腹部无瘢痕的美容效果，且降低了NOTES的技术难度和风险，是较理想的术式。我院在熟练掌握常规腹腔镜精索静脉高位结扎术的基础上开展了经脐两孔法腹腔镜精索静脉高位结扎术，并探索了该手术在非气腹腹腔镜的应用，取得了良好的治疗效果。

在实际手术中总结出以下几方面经验：（1）经脐部腹腔镜操作通道的建立决定了手术的成功。因经脐腹腔镜手术是将手术器械与观察镜集中到一起，形成“筷子”效应，限制了操作器械的活动度，因此，操作通道越少，相互影响就越少。采用10 mm常规Trocar及较短的尾端去除进气螺栓的Trocar，两个穿刺点互相错开，位于脐缘2点及6点位，尽量在脐缘边上。Trocar尾端也要错开，不在同一平面[3]。穿入10 mm Trocar时采用直视下切开腹膜，所有Trocar穿入时均提起腹壁，用弹簧芯，避免穿入时损伤腹内脏器及大血管。经脐边缘多点放置常规Trocar可有效避免漏气，经济实惠，有利于基层医院开展经脐腹腔镜手术。（2）观察镜采用30°镜头，通过旋转镜头平面与操作器械配合，术中扶镜者和手术医师之间配合很重要，以获得好的术野影像。最近，我院尚采用Mediflex加强夹持器辅助手术，与传统腔镜助手持镜相比，避免了术中因扶镜者疲劳致手部抖动而出现的视野不稳及扶镜者与术者思维不统一而产生视野异动[4]。（3）先将器械头部摆放到位，再从体外调整手柄，最好用无手柄单极电钩，进行切割、分离、止血，因该手术操作不复杂，单极电钩即可满足手术要求。器械尚可采用加长与常规器械相结合，可减少或避免器械间的冲突，便于手术操作。（4）结扎精索静脉。采用改良的Palomo术式即腹腔镜下精索血管集束结扎术，因其同时结扎精索内动、静脉，曾有人质疑该术式可能会引起睾丸缺血，但多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，即使误扎了睾丸动脉，也不会有严重后果，此法操作快速、简单，易于掌握，复发率低，偶见出现睾丸萎缩及坏死的临床报道[5]。同时用5 mm Hem-O-lok夹闭血管束，安全、可靠，降低了手术难度，节省手术时间。因该手术方法较为简单，仅用两孔即能满意完成手术操作。（5）在手术熟练的基础上成功完成8例非气腹腹腔镜经脐手术，避免了气腹腹腔镜的相关并发症，在持续硬膜麻醉下已能完成手术，减少了费用；因无CO2气腹压对心肺功能的影响，对有心肺功能障碍的患者也可进行手术，扩大了腹腔镜的手术范围；因不必担心漏气，术中用去除进气螺栓的Trocar在更换器械时对手术野无影响。最大缺点是采用提拉装置暴露手术空间，呈“帐篷样”，其手术空间的暴露相对较差，对手术者的操作有一定影响。（6）10 mm戳孔用2-0可吸收抗菌薇乔线缝合腹膜、筋膜及皮下组织，避免了切口疝的发生[6]。皮肤切口用创口胶粘合，有效避免切口感染，免除拆线，获得良好的美容效果。

经脐两孔法腹腔镜精索静脉高位结扎术更加微创，且术后腹部无明显可视瘢痕，易被有美容要求的患者接受，但该手术操作难度较大，需要经过较长时间常规腹腔镜技术训练，另外术中操作应仔细，轻柔。遇到暴露不佳者，操作困难时应及时增加Trocar，防止将微创变为“巨创”。可同时应用非气腹腹腔镜技术，避免气腹腹腔镜的相关并发症，可在持续硬膜外腔麻醉下进行，是对常规气腹腹腔镜手术的重要补充，扩大了气腹腹腔镜的手术范围。

[1]那彦群，叶章群，孙颖浩，等. 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2014：599.

[2]Jarow J P.Effects of varicocele on male fertility [J]. Hum Reprod Update，2001，7（1）：59-64.

[3]罗 黔，姚 健，赖俊谕. 经脐入路腹腔镜胆囊切除术25例临床分析[J]. 西部医学，2011, 23（3）:501-502.

[4]姚 健. Mediflex加强夹持器辅助单人3D腹腔镜行胆囊切除术1例[J]. 中华灾害救援医学, 2015, 3（5）：276-277.

[5]汪 清，樊文龙，杨建昆，等. 经脐单孔腹腔镜技术治疗精索静脉曲张（附21例报告） [J].腹腔镜外科杂志，2010, 15（1）：12-13.

[6]王 宁，陈 川，姚 健. 腹腔镜术后戳孔疝一例[J]. 罕少疾病杂志, 2010, 17（6）：52-53.