2型糖尿病并发无痛性心肌梗死13例临床分析

马学琴 何丽萍751603宁夏青铜峡铝业集团公司医院内科

2型糖尿病并发无痛性心肌梗死13例临床分析

马学琴 何丽萍
751603宁夏青铜峡铝业集团公司医院内科

本文分析了2型糖尿病并发无痛性心肌梗死患者13例的临床资料。合并无痛性心肌梗死更易发生于病程较长的糖尿病患者，且病情严重，死亡率高。临床医生应提高对急性无痛性心肌梗死的认识，早诊断，早治疗，以改善患者的预后。

2型糖尿病；无痛性心肌梗死；分析

心肌梗死是冠心病最严重的类型，胸痛是急性心肌梗死最常见、最典型的临床表现，以胸骨后压榨性剧烈疼痛为主要表现，并伴濒死感。糖尿病尤其是病程较长的糖尿病患者合并心肌梗死大多起病隐匿，临床症状不明显，甚至无症状或表现出其他症状，如以晕厥、休克或乏力等为主要表现，致使延误诊断治疗，影响预后。现对本院2004-2014年经治的13例患者资料进行分析，报告如下。

临床资料

本组患者13例，男8例，女5例，年龄56～73岁，平均63.42岁，有糖尿病史8～23年。首发症状：突发晕厥1例，休克2例，头晕2例，重度乏力2例，恶心呕吐2例，腹泻黑便1例，颈部不适1例，心慌胸闷2例。有明显诱因的为5例活动过度，3例暴饮暴食，其余无明显诱因。就诊时间：2～24 h后。

诊断：梗死部位：多部位（I-V6ST段均抬高＞0.2mV）1例，广泛前壁梗死6例，下壁梗死4例，右室梗死1例，心内膜下梗死1例。诊断标准：心电图表现及心肌酶谱检查两项。有2例心电图无异常但心肌酶升高者，经过冠状动脉造影确定梗死部位。

治疗：1例晕厥，2例休克，2例心慌胸闷的患者入院立即行心电图检查，分别明确为多部位、广泛前壁、下壁梗死，1例颈部不适的患者心电图检查无异常，4 h后因心肌酶升高而诊断，1例恶心呕吐的患者以急性胃肠炎治疗症状不缓解，6 h后心电图检查为大面积心肌梗死合并心源性休克死亡，其余的常规心电图检查后明确诊断。急性心肌梗死一经诊断立即予吸氧、止痛、扩管、抗凝、溶栓、PCI等治疗，同时治疗原发病。

结果：有4例患者因疼痛不明显，就诊时间晚，终因并发心源性休克、应激性溃疡、阿斯综合征、急性肾衰而死亡。

讨论

糖尿病患者无痛性心肌梗死的发生率为15.6％～34.4％[1]，可能发生的原因包括：①老年2型糖尿病患者往往合并有动脉粥样硬化的易患因素，如高血压、肥胖、脂代谢异常。此外，糖尿病患者早期即可出现动脉粥样硬化，原因是以胰岛素抵抗为基础存在高胰岛素血症、炎性反应、高血糖、氧化应激以及血液流变学的异常，上述危险因素使糖尿病进展加快，且心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死，导致由糖尿病心肌病引起的心脏结构及功能的相应紊乱，心肌收缩功能障碍，顺应性降低，脑缺氧造成痛觉减弱[2]。②多数学者认为与年龄有关。老年患者心功能较年轻人差，且对痛觉的敏感性增高，反应性降低。③脑循环障碍。无痛性心肌梗死患者，尤其是阵发性晕厥、传导阻滞、严重心律失常患者，会出现大脑供血、供氧不足，导致意识障碍及感觉迟缓的出现。④糖尿病患者交感神经、副交感神经的形态学异常，交感神经痛觉纤维病变导致痛觉的传入受阻，嗜银性增强，密度改变，神经纤维减少及破裂。由此可看出，糖尿病患者痛阈升高与疼痛发生延迟有关。⑤心肌梗死后并发症尤其是并发休克、心力衰竭、心律失常、脑卒中时，疼痛感会被并发症的症状掩盖，导致患者对基础病的感觉度降低，形成无痛假象。⑥吸烟者血中碳氧血红蛋白浓度可达10％～20％，造成动脉内膜下层脂肪酸合成增加，内壁氧合不足，血小板聚集，前列环素释放减少。另外，烟草使血中HDL-C的原蛋白量降低，血清胆固醇含量增高，易患动脉粥样硬化。尼古丁也可直接作用于冠状动脉和心肌，导致动脉痉挛和心肌受损[3]。因此，长期大量吸烟者无痛性心肌梗死发生率显著高于不吸烟者。⑦无痛性心肌梗死部位多为后壁、右冠状动脉梗死，另外发现无痛组的心肌缺血坏死灶改变呈散在，以灶性、陈旧性为主。有痛组的陈旧病灶和新鲜病灶共存。因此，对老年糖尿病患者要制定综合的管理计划，而不是简单地集中在血糖控制管理上，血糖控制应该个体化，综合考虑病程、合并症和年龄[4]。对这类人群进行早期干预可防止或延缓2型糖尿病及心血管疾病的发生发展。对老年糖尿病患者出现不明原因的晕厥、休克、头晕以及胃肠道症状，均要提高警惕，立即行心电图检查，即使当时心电图未发现异常亦不能不考虑急性心肌梗死的可能，要减少漏诊、误诊，争取早发现，早治疗，改善患者的预后。

[1] 邝贺龄,胡品津.内科疾病鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社,2006：222.

[2] 佟永生：血管疼痛治疗[M].北京：人民卫生出版社,2003：101-105.

[3] 葛均波,徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社,2013：221.

[4] AACE/ACE临床实践指南.糖尿病综合管理计划,2015.

Clinicalanalysisof 13 casesof type 2 diabetesmellitusw ith painlessm yocardial infarction

Ma Xueqin,He Liping
Departmentof InternalMedicine ofQingtongxia Aluminum Group Hospital,Ningxia

In this paper,the author analyzed the clinical data of 13 caseswith diabetesmellitus painlessmyocardial infarction.Merge painlessmyocardial infarction more likely in the course of a longer diabetes,a serious condition with highmortality.We should increase acute painlessmyocardial infarction awareness,early diagnosis,and early treatment,to improve the prognosis of patients.

Type 2 diabetes；Painlessmyocardial infarction；Analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.25