新疆小儿外科基层医师规范化培训存在的问题及对策

刘妍芳，姚海霞，李水学，周玲，和军，阿布都赛米新疆自治区人民医院小儿外科，新疆乌鲁木齐　830001



新疆小儿外科基层医师规范化培训存在的问题及对策

刘妍芳，姚海霞，李水学，周玲，和军，阿布都赛米
新疆自治区人民医院小儿外科，新疆乌鲁木齐830001

[摘要]小儿外科是一门新兴的临床学科，主要研究需手术治疗的小儿疾病，包括小儿普外科、小儿神经外科、小儿泌尿外科、小儿胸心外科、小儿肿瘤外科、小儿耳鼻咽喉-头颈外科及新生儿外科，小儿疾病一般病情变化较快、发病较急，严重威胁小儿生命健康，小儿外科在小儿疾病的治疗中起到关键作用。为了推进小儿外科在新疆的发展，根据目前所存在的问题，如：缺乏专科医生，规范化培训尚未普及，手术适应征把握不准，忽视儿童的特殊性等，研究相应的培训方法，进一步提高小儿外科规范培训质量。

[关键词]小儿外科；医师培训；教学；规范化

新疆发展相对落后，人口稀少且幅员辽阔，小儿外科持续发展缓慢。由于儿童的特殊性，存在起病较急，身体耐受性较差，无法准确表达等问题，且目前医疗形势较为紧张，小儿外科属于医疗纠纷高发行业，愿意从事儿科等高风险专业的人员较少[1]。很多基层医院没有小儿外科专业人员，均由成人外科医师兼任。因此，小儿外科的推广及规范培训显得尤为重要[2]。该院2009年以来，前后带教基层进修医师100余名。该文总结该院小儿外科基层进修医师培训中的体会，存在的主要问题及建议。

1　存在的问题及原因

1.1医生人员因素

目前医疗环境严峻，医疗行业本身属于高风险行业，小儿外科则被称为危险中的危险，且小儿外科收入偏低，非医院重点科室。因此从事小儿外科的专业人员较少，在基层医院更是几乎没有，患儿均是由成人相关科室的医生所代替。而小儿外科又具有特殊性，患儿不能明确表达疾病特点，拒绝查体，这样就导致很多基层医院面对患儿无从下手，甚至发怵，医疗纠纷频发，科室间存在推诿病人等情况。

1.2患儿疾病因素

小儿并非成人的缩影，小儿外科疾病有其特殊性，具有起病急，病情进展迅速，患儿身体耐受性差，麻醉条件要求高等特点，尤其是新生儿外科最为突出，让部分外科医生望而却步。新疆幅员辽阔，转诊耗时过长可加重患儿病情甚至导致死亡。因此，手术适应征及转诊指征的选择上更应严格和谨慎。即使是同一类疾病患儿也需要根据患儿的病情进展及耐受情况决定治疗方式。例如：先天性肛门闭锁，可分为高、中、低位三型，仅有低位肛门闭锁，尤其是膜性闭锁的患儿，可在麻醉条件一般的情况下完成手术。其他两型均需较高的麻醉环境下完成手术，但如果患儿腹胀明显，腹壁发红，则提示有肠穿孔的情况，在这种情况下又不能转诊，需紧急手术治疗。此外由于缺乏手术经验，手术后效果欠佳，导致患儿身心发育异常也是件痛苦的事情。

1.3小儿微创的应用

腹腔镜外科的发展使外科技术发生了革命，微创外科将成为21世纪外科学发展的主要方向之一[1]。小儿腹腔镜手术更因其创伤小，疼痛轻，恢复快，瘢痕轻，手术效果与传统手术无差别，受到患儿及其家属的普遍接受[2]。而目前大多数基层小儿外科均由成人外科医师兼任。由于小儿各系统发育尚不完善，小儿腹腔镜手术有其特殊性，需要避免CO2气腹及高气腹压导致的并发症，并且需具有早期发现问题，查找原因并给与相应的处理的能力。患儿腹壁薄，壁层腹膜弹性，如腔镜术后不缝合关闭腹膜，有可能导致腹壁疝的发生。而对做惯成人外科的基层医生来说，很少会注意上述情况，这样无疑增加了手术并发症的发生率[2]。

1.4师资队伍问题

经过规范化培训的师资队伍对基层医师的规范化培训起到关键作用，新疆小儿外科基层医师培训开展相对较晚，严重缺乏师资队伍，目前新疆建设小儿外科师资队伍所遇到的主要问题有：①缺少专业的小儿外科医学理论知识。新疆地区的小儿外科医师很多没有经过系统、专业的理论培训，大多来自其他临床医学或预防医学专业，并且缺乏相关操作经验，这就导致小儿外科医师能对其工作有深刻认识和全面理解[3]。②缺少对小儿外科诊治的临床实践。新疆小儿外科发展缓慢，很多小儿医师由中途改行而来，对相关知识缺少专业性，造成其临床经验的先天不足。

2　提高小儿外科规范性培训的对策

小儿外科有其本身的特殊性，对麻醉及外科医师的技能要求高，特别是婴幼儿重要器官功能及生理功能发育不成熟，以及手术操作空间较小，对外科医师围手术期的管理的素质要求更高。因此，必须强化基层医师的培训，建立训练大纲等[4]。

2.1交互提问教学模式

目前小儿外科带教老师大部分均由临床医师兼任，自身工作压力大，无法承担过多的教学任务，不可能有充足的时间教授进修学员全面的小儿外科知识；而基层进修学员多由成人普外科医师所兼任，具有一定的理论基础及临床经验，但对于小儿外科的认知深浅程度不一，有些关于小儿外科的专科知识未必知晓，交互提问教学模式恰好能有效解决这些问题。小儿外科疾病以先天畸形为主，发病机理多与胚胎期发育异常有明显的关系[5]。大致可分为小儿胸外、小儿普外、小儿泌尿、小儿骨科、新生儿外科等，我们结合临床分析并进行交互式提问的教学模式，归纳总结进修学员所感兴趣的题目以及知识欠缺点，集中讲解小儿外科的特点及诊疗过程中的注意事项，极大地提高了学员的学习兴趣和效率。

2.2案例教学结合多媒体技术

小儿外科疾病以先天性发育畸形为主，从头到脚，涉及面较广，且实践性非常强，仅沿用传统的“床边带教”，无法全面讲解授课，当难以找到某种典型病例时，可利用之前有意识采集，储存的多媒体资料，形象、生动地向学员展示某些疾病特点，且相关资料可以反复利用[6]。而以典型案例结合多媒体教学，可激发学员的学习热情，可根据案例联系相关知识与整理归纳已学知识，并吸纳一定的新知识。比如轻型的尿道下裂在合并包皮过长或包茎等疾病时，如行包皮切除的医生对该病认识不深可能被忽略，一旦行包皮切除后即发现异常，但这时手术治愈的可能性就小了。通过多媒体教学，很容易区分，能有限减少医疗风险，避免纠纷发生。而且目前小儿外科领域微创手术发展较为迅速，各类内镜技术（包括胸腔镜、腹腔镜、关节镜等），广泛应用于小儿外科手术中[7]。小儿腹腔镜下手术空间小，免疫及重要脏器的功能未成熟，对长时间气腹及高气腹压的耐受远低于成人，因此，对外科医师的技能要求更高。通过观摩手术录像及电视操作练习等多媒体教学可使手术者对手术中的每个细节了如指掌，对手术中可能出现的情况能够从容应对，避免了在患儿身上锻炼技能的情况[8]。

2.3急重症的判断及转诊事宜

小儿外科素有“哑科”之名，且患儿起病急，身体耐受性差，是外科中的高风险科室，而且对手术及麻醉条件要求都很高[9]。有相当一部分基层医院达不到新生儿及婴幼儿的手术麻醉条件，无法开展相应手术，可能导致一条幼小生命的丧失。而新疆幅员辽阔，相对较贫困，很多婴幼儿可能无法及时救治[10]。因此，在带教基层学员时，重点讲解小儿外科急诊诊疗常规，新生儿转运要点。例如：新生儿腹裂一旦发现，因其感染易加剧，应在感染不重的情况下需紧急手术治疗，尽可能避免转诊。而如果是新生儿脐膨出尚有回转余地，如感染不重且患儿一般情况尚可，可考虑给与转诊，增加手术的成功率。如果新生儿高位肛门闭锁需给予转诊，务必给与患儿禁食水及胃肠减压，尽量降低肠穿孔的风险，给患儿争取更长的术前准备时间等。对新生儿外科来说，每一个疾病的正确判断，即可能决定一条生命的去留。因此，小儿外科急诊诊疗常规的普及显得尤为重要[11]。

2.4加强师资队伍建设

从目前情况看来，新疆地区对专业、正规的小儿外科培训师资队伍还比较缺乏，从其他专科医师中选拔培养小儿外科师资是不得已选择，这就要求带教的非小儿外科专业医师改变思维方式与以往观念，立足于小儿外科专业的需要，掌握相应的教学方法和教学内容，应做到以下几点：①加大相关资金的投入，通过自学，引进相关人才，将本地小儿外科医师送出省外或国外学习等方式，加强小儿外科医师的转型培训，并对相关优秀教师精心短期培训、快速培养，逐渐优化、充实小儿外科师资队伍[12]。②组织小儿外科医师的实习训练，加强临床实践经验，理论联系实际，摆脱纸上谈兵，保证向学生传达规范、准确的医学思想。③对小儿外科医师规范化培训师资进行相应的职称评定和考核。④定期开展学术交流，相互学习，补充自身不足。

2.5加大宣传力度

通过加大宣传保证小儿外科医师认识到规范化培训定位，理解小儿外科医师的治疗目的、作用、区别及对象，避免与其他专业医师的混淆，能有效执行相关政策规定，正确界定培训范围，明确自身职责[13]。

3　展望

新疆小儿外科发展相对落后，且受目前医疗环境的制约，今后的发展道路依然艰难，我们继续努力开展小儿外科的规范化培训，采取交互提高教学模式，多媒体教学及模拟训练，部分临床实践等规范化培训体系，充分提高基层医师小儿外科理论水平和手术技能，更好地推动我国基层小儿外科的发展和改善基层医疗环境。

[参考文献]

[1]南国新,覃佳强,王忠良，等.小儿外科住院医师规范化培训探讨[J].现代医药卫生,2013,29(12):1907-1909.

[2]李志强,殷劲,刘迎龙，等.小儿心脏外科医师培养思路及方法探索[J].中国医药,2014,9(8):1233-1234.

[3]范亚可,孙锟,董艳，等.儿科学专业学位硕士研究生培养方案探析[J].中华医学教育杂志,2011,31(3):453-455.

[4]刘丰,林涛,何大维，等.提高小儿外科住院医生临床教学质量的探讨[J].现代医药卫生,2012,28(6):939-941.

[5]王荣珍,邓志勇,于宗良，等.综合性医院青年医师规范化培训的体会[J].中华全科医学,2012,10(6):963-965.

[6]陈迟,田冬杰,罗茜，等.系统化带教医师管理在住院医师规范化培训中的应用[J].中华医学教育杂志,2013,33(1):144-147.

[7]单炯,赵洁,刘瑜婕，等.全科医师规范化培训的回顾分析[J].中国全科医学,2010,13(4):353-355.

[8]石景芬,王星月,王旭阳，等.住院医师/专科医师对规范化培训带教师资和培训管理的满意度调查分析[J].中国医院管理,2010,30(1):36-38.

[9]张红妹.住院医师规范化培训存在问题分析与对策探索[J].中国医院管理,2013,33(11):58-59.

[10]石景芬,王星月,王旭阳，等.带教师资对规范化培训住院/专科医师综合职业能力的满意度调查分析[J].中国医院管理,2011,31(9):81-82.

[11]胡鹏,胡波,鹿玲，等.儿科住院医师规范化培训的核心制度建设[J].医学与哲学,2011,32(6):69-70.

[12]徐幻,杨国斌,易学明，等.关于住院医师规范化培训的几点思考[J].医学研究生学报,2010,23(8):865-867.

[13]刘琮玮,王慧,孙美平，等.国内外公共卫生医师规范化培训进展与现状[J].首都公共卫生,2012,6(3):129-133.

[中图分类号]R-4

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5654（2015）10（b）-0018-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.29.018

收稿日期：（2015-07-15）

[作者简介]刘妍芳（1982.3-），女，陕西汉中人，硕士，主治医师，主要从事小儿外科工作。

Problem s and Countermeasures of Doctors Standardization Training of Pediatric Surgery in Xinjiang.

LIU Yan-fang，YAO Hai-xia，LIShui-xue，ZHOU Ling，HE Jun，Abudusaimi
Xinjiang autonomous people's hospital，Department of pediatric surgery，Urumqi，Xinjiang，830001 China

[Abstract]Pediatric surgery is an emerging clinical disciplines,mainly to study the surgical treatment of pediatric diseases, including pediatric department of general surgery,pediatric department of Neurosurgery,pediatric department of Urology, pediatric thoracic surgery,pediatric oncology surgery,pediatric ear,head and neck surgery and neonatal surgery,small children disease general condition change rapidly,the incidence of a serious threat to children's lives and health,pediatric surgery plays a key role in the treatment of pediatric diseases.In order to promote the development of pediatric surgery in xinjiang,according to the current existing problems,such as:lack of specialized subject doctor,standardized training has not yet universal,doctors can not grasp the operation indicatio,neglect the particularity of children and so on,study the corresponding trainingmethods,improve the quality of normative pediatric surgery training.

[Key words]Pediatric surgery;Physician training;Teaching;Standardized training