中国卫生技术评估决策转化的动阻力分析*

◆唐 檬 陈英耀* 茅艺伟 刘文彬，2

责任编辑:吴小红

约翰·金登在其1984年出版的著作《议程、备选方案与公共政策》中首先提出“政策之窗”理论。他认为在政策系统中存在3种不同的源流，即问题流、政策流和政治流。问题流是指觉察到需要政府行动来解决的问题;政策流即解决问题的想法、策略和行动方案;政治流即政治因素，包括政府领导观点、各方动员等。它们彼此独立，发生、发展和运作都不依赖于其它源流，直到在某一个关键时间点上的偶然性事件发生，才汇合到一起，公共问题由此被提上政策议程。这个关键的时间点即“政策之窗”［1］。本研究援引新生儿听力筛查列入中国新生儿疾病筛查项目及中国遗传病诊断管理办法未成功出台两个案例，分析“政策之窗”开启的动阻力，探寻我国开启卫生技术评估决策转化“政策之窗”的动阻力。

1 案例一:新生儿听力筛查

1.1 问题流

新生儿听力筛查是通过早期诊断及早期干预，防止听力障碍儿童发展为聋哑儿的有效干预措施［2］。中国儿科学研究团队通过早期研究发现，许多国家现行的在出生后48h内进行新生儿听力筛查，会因为早期外耳道生理闭塞造成较高的假阳性率［3］。这一问题带来了极大的社会经济负担。研究团队中的儿科专家奔走呼吁，引起了社会的广泛关注。

1.2 政策流

政策流并行于问题流，但问题能够引起重视并不一定能排上政策议程，必须具备适当的备选方案和政策建议，方能使“政策之窗”开启。科学的证据和社会的共鸣如果没有合理、可行的解决方案，对于决策者而言无疑是纸上谈兵。儿科学研究团队在发现国外现行筛查不足之后，进一步开展研究。分析发现，如果筛查推迟到第3天，假阳性率会有所下降［3］。同时，通过成本效益分析发现，新生儿听力筛查和早期干预能够减轻疾病和社会负担，筛查每投入1元可以获得 5元的最终回报［4］。由此，研究团队建立了符合我国国情的新生儿听力障碍早期诊断及综合干预技术体系，并在某特大型城市开展先行的规范化筛查诊断干预网络体系建设，获得了更大样本的数据支持。这使得问题不再是无源之水，政策基础得以建立。

1.3 政治流

由于研究团队中的儿科学专家在我国儿科领域以及某特大型城市有着极大影响力，并主动与该市妇幼卫生政策制定者进行沟通，促成了筛查干预项目在该市的先行开展。此后，这位专家加入卫生政策制定者行列，主导这一项目的推广。执政者与研究者的双重身份，为项目的积极推动带来了更多助力。

新生儿听力筛查最终成功成为中国新生儿疾病筛查项目。至此，“政策之窗”的3条源流满足汇聚的必要条件而终于汇流，“政策之窗”成功开启。

2 案例二:遗传病诊断管理办法

2.1 问题流

21世纪初期，中国整体卫生体系管理处于初级阶段，卫生领域的众多学科缺乏相应管理办法，常出现管理混乱、不规范使用等现象。其中，妇幼保健问题由于关系到妇女与婴儿两个相对弱势且影响整个社会发展稳定的群体而尤为严重，遗传病诊断与产前诊断共同备受关注。基层医院希望得到规范指导，遗传学、妇幼学科专家呼吁出台相关办法进行正确引导。区别于产前诊断相对较明确的管理范围，遗传病涉及人群更广、影响更深远，但同时也面临管理职权和目标不明确的阻碍。因此，遗传学诊断虽然得到了社会各界包括政策制定者的关注，但本身问题的复杂性为问题的解决蒙上了阴霾。

2.2 政策流

问题的紧迫和社会影响虽然给决策者带来了一定压力，但问题的复杂也给相关政策研究带来了极大阻力。研究者接受决策者委托，做了大量科学调研，形成了质量较高的研究报告以及政策方案初稿，同时与决策者进行了大量沟通。但在决策论证时考虑到遗传学领域存在的未知风险，这一份相对完整的政策框架并未得到决策者的重视和认可，遗传学诊断管理办法的出台受到了极大阻滞。

2.3 政治流

政治流比政策流更为复杂。决策者在专家帮助下虽已具备一定的解读与使用证据的能力，但受到证据可行性的限制，缺乏对证据的把握，如伦理问题处理、个人信息保密、遗传学问题中超过母婴关系的相关问题由哪些部门负责等无法得到落实，决策制定机制中征求意见环节也出现了利益相关者争执不休、无法达成共识的局面。这使得政治嗅觉敏锐的决策者对这一政策的研制和推行产生更多怀疑，面对不明确的职责和潜在的政治及医学风险，决策者最终选择搁置、不作为，遗传学诊断管理办法的制定就此中止。

由于无法满足“政策之窗”3条源流汇聚的条件，这一问题最终没有形成一定的政策文件，“政策之窗”未成功开启。

3 我国卫生技术评估决策转化“政策之窗”开启的动阻力分析

综合上述两个案例可以发现，虽然我国卫生技术相关政策决策机制存在相对固定的模式，但在“政策之窗”开启即政策议程设定过程中仍存在各自不同的情况，影响着“政策之窗”3条源流的汇聚。即使是政策问题相关证据积累到一定程度，但若没有适宜的时机，也无法真正为决策议程所用。只有满足了一定条件，才能使“政策之窗”成功开启，完成卫生技术评估在卫生技术相关政策中的应用转化。那么，“政策之窗”未成功开启的原因何在、应如何改善，是解决问题的关键。

3.1 问题流

问题的存在是改革的源动力。当然，并非所有问题都能促成改革。研究结果显示，存在普遍性且关系深远的问题，得到了科学调查数据的支持，在社会和学术界能引起广泛共鸣，对决策部门能形成一定社会压力，推动社会问题和学术问题，方能变成政策问题。然而，目前我国卫生技术评估研究的问题在社会影响或决策部门影响层面均受到限制，成为问题流中制约卫生技术评估决策转化的主要因素。

卫生技术相关问题在社会生活中始终存在，但针对这些问题开展的研究能否引起社会共鸣或得到政府部门的重视，取决于问题本身对政府部门决策规划的针对性以及对社会整体层面的影响程度。目前的卫生技术评估研究多，但仅针对单一技术或相对微观层面的细节问题，在政策考量中无法成为优先考虑的内容。如何整合问题，使零散的技术问题成为关系整个卫生体系或医疗过程的重要环节，是卫生技术评估研究问题确立时必须把握的关键。

3.2 政策流

在政策流方面主要是提出解决政策出台所需的有效策略问题。证据质量及决策者对证据价值的认同，对政策流有着重要的推动作用。目前，在政策流方面，主要存在以下问题。

3.2.1 决策者认知相对局限随着科学决策要求的不断提高，卫生决策者对卫生技术评估的重要性已达成共识，但卫生技术评估概念在决策者中的认知仍停留在狭义层面，将卫生技术评估研究产出作为政策制定时的数据支持，但对卫生技术评估形成的政策建议与方案存在质疑，无法真正将卫生技术评估作为策略研制中间环节，使卫生技术评估决策转化在参考借鉴层面上止步不前。

3.2.2 研究证据的可操作性相对较低 尽管卫生技术评估对决策者有一定影响，卫生技术评估研究与卫生技术相关政策制定也可能存在共同目标，但政治考量存在一定特殊性，受部门权限、实际操作等多方面制约。梳理中国卫生决策机制发现，征求意见环节多部门协调的复杂性对证据的完整和条件的成熟提出了极高的要求。因此，在研究证据时，应努力从全局角度考虑和设计，尽量明确不同部门间的职能区分，调和政治制约，确保研究证据的实际可操作性。

3.2.3 研究时效性有待提升 决策者使用卫生技术评估研究证据的另一大障碍在于研究的时效性。目前的研究证据与当前紧迫的决策问题结合不够［5］，研究开展过程相对漫长，无法及时应对政府突然面对的问题。政府的政策制定根据一定的计划进行，但证据的需求往往仅在政策申请立项或开始起草的较短时间内。研究的开展需要一定的时间，研究成果的发布又具有滞后性，没有足够的前期数据积累无法在短时间内拿出符合决策者迫切要求且有质量的证据。寻找“慢工出细活”的研究与时效性强的决策问题之间的契合点，是政策流的关键。

3.2.4 合作模式有待完善政策流能够顺畅取决于政策建议或实施方案得到认可的程度。决策者对卫生技术评估研究结果的认可度主要体现在对研究成果的问题针对性、质量、建议可行性的评价等。成功的研究需要基于严谨的研究设计以及充足、完整的研究过程和细致入微的分析，但这与目前政府主导的研究合作模式存在较多矛盾，在紧迫的时间和相对固定的流程框架下，卫生技术评估的开展相对被动且缺乏延续性，不利于研究的积累，使研究产出相对片面。时间和视角局限性较大，为卫生技术评估研究质量得到决策者更多的认同带来了障碍。研究方与决策方在研究政策转化过程中的角色需要更多磨合。

3.3 政治流

政治流在决策者执政理念与民意的交流汇聚下，能够成为催化三源汇合的重要动力。作为政策制定主导方，决策者的意志和意愿有着举足轻重的作用。

目前，中国卫生技术评估决策转化的成功案例仍然主要以项目委托方式开展，对卫生技术评估引入决策过程始终缺乏制度安排。这种以项目资助为依托的零散作业方式，并不能较好满足科学决策日益增加的需求。将卫生技术评估作为独立的决策过程，引入政策制定中，形成公正、客观的评估机制，是卫生技术评估决策转化相对较高的层次。然而案例分析也发现，庞大的利益相关群体、错综复杂相互制约的关系，使许多问题相关制度的引入缺乏牵头部门，政策研制层级甚至可能凌驾于部委级以上，而决策者本身对卫生技术评估的解读和使用能力又受到决策者背景与职能的限制，这些都带来了极大的操作障碍。卫生技术评估本身在决策者中的定义不明、领域划分不清以及相关卫生技术评估研究机构和人员的不足，也给制度构建带来了技术阻力。

由此可见，目前我国卫生技术评估决策转化中三条源流上存在诸多发挥着负面或限制作用的影响因素，完成存在于问题流、政策流、政治流之间多种有待完善问题的整合，在决策者与研究者之间搭起有效沟通桥梁，形成卫生技术评估政策转化的决策机制，方能真正完成三条源流的贯通，最终开启卫生技术评估决策转化的“政策之窗”。

［1］张珠龙.对电大教育30年发展政策的反思 基于多源流分析理论的视角［J］.江苏广播电视大学学报，2009，20(1):10－14.

［2］Thompson D C，McPhillips H，Davis R L，et al.Universal newborn hearing screening:summary of evidence［J］.Jama，2001，286(16):2000－2010.

［3］陶 峥，吴 皓，李 蕴.新生儿普遍听力筛查假阴性分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2007，15(1):16－18.

［4］吕 军.新生儿听力筛查的卫生经济学意义［J］.中华医学杂志，2004，84(6):448－449.

［5］何 平，代 涛，朱 坤，等.我国卫生政策研究者与决策者互动交流的现状与对策［J］.中国卫生事业管理，2009(7):467－468.