人工髋关节置换术后护理管理新进展

甘航

柳州市柳铁中心医院，广西柳州 545007

人工髋关节置换术治疗效果经过多年的临床实践已经得到充分的肯定，它是将股骨颈骨折或股骨头坏死等髋关节疾患置换为人工关节的一种治疗方法，主要目的是缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能，使患者获得基本生活上的独立，提高患者生活质量，是一种有效、技术日趋成熟的手术方式[1]。随着医学科技发展成熟，接受髋关节置换手术的患者越来多越来越高龄化，手术数量明显增加，由于手术创伤大，术后常存在各种各样的并发症。如何防止术后并发症的发生，得到最好的手术效果，对术后康复护理和康复训练提出了新的要求。

1 髋关节术后常见的并发症

术后并发症的发生与适应证选择、术前准备是否充分、操作医生的技术[2]、患者的自身情况、术后治疗护理质量等有关。髋关节术后并发症的发生可出现在手术过程中，术后早期护理期间，术后晚期康复锻炼期间，日常活动都会引起不同的并发症。比如在手术过程中出现术中骨折、血管神经损伤、休克、骨水泥过敏、脂肪栓塞，后期假体柄断裂等。现将与护理密切相关并发症，包括感染、深静脉血栓、髋关节脱位、假体松动、疼痛。该文就目前临床常见的髋关节置换后并发症护理现状及进展综述如下。

2 预防术后并发症与护理进展

2.1 感染

人工髋关节置换术术后感染发生的高峰期一般为术后1个月内，据国外报道，髋关节置换术后感染发生率为0.3%～1.7%[3]；国内统计初次髋关节置换患者感染发生率为4%，而翻修手术后感染发生率可高达32%[4]。一旦术后发生感染，患者住院时间延长，治疗费用增加，有可能再次面临手术，无论是身体上还是精神上都承受着巨大的痛苦。发生感染是多种因素所致：常见的有术中感染，引流管留置时间长，切口敷料污染，糖尿病或合并多种基础病患者，以及患者高龄等。预防感染，首先掌握好手术适应证，改善手术环境，手术间加强消毒隔离制度，术中严格无菌操作，提高手术技巧，避免手术时间延长。保持切口周围皮肤清洁及切口敷料清洁干燥，时更换切口敷料，保持引流管通畅，术后24～48 h引流液少于50 mL及时拔出引流管。糖尿病患者控制好血糖，维持在正常水平，高糖环境有利细菌的生长繁殖。对于高龄患者由于机体免疫力下降，器官功能减退，机体抵抗力下降，合并多种内科疾病，根据患者具体情况给予全面检查及合理治疗，加强营养支持，增强机体抵抗力。另外保持口腔及全身皮肤清洁，进行有效咳嗽，排痰，吹气球等肺功能锻炼，预防肺部感染。解大小便时避免污染切口，术后留置尿管期间进行会阴冲洗预防泌尿系感染。预防性使用抗生素，术前0.5～1.0 h开始给予抗生素静滴，手术时间超过3 h或出血量＞1 500 mL可在手术中加用1次[5]。

2.2 深静脉栓塞

下肢深静脉栓塞是髋关节置换术后常见并发症，如果未及时发现和治疗，可导致病人发生功能不全和肺栓塞。有报道其发生率为1.36%[6]。Kwong[7]报道全髋关节置换术中发生静脉血栓的比例为45%～84%，而致命性肺栓塞的发生率为1%～5%。Bjornara等[8]回顾13年全髋关节置换术病人的资料，发现深静脉血栓发生在患者术后21 d，肺栓塞发生在术后34 d。静脉血栓形成绝大部分发生在出院之后，尽管患者在住院期间曾经进行过抗凝的治疗。术后深静脉血栓形成是由于术后患者长期卧床，下肢静脉回流缓慢，血液淤滞等造成，因此重在预防。

预防措施：主要包括护理干预性预防、药物预防和物理预防。护理干预性预防：加强基础护理，术后使用下肢垫抬高下肢 15°～30°，下肢垫使膝关节屈曲 10°～15°可使下肢静脉呈松弛状态，两者均利于静脉回流。术后留置深静脉导管，尽量避免在下肢进行反复静脉穿刺，特别是患肢，注意保暖，避免受凉。鼓励患者早期功能锻炼，将患髋肢体保持外展中立位（15°～30°），术后 6 h 视患者生命体征平稳，止痛效果良好的情况下进行踝关节被动运动，术后第2天指导患者做股四头肌等长舒缩锻炼，鼓励患者早期下床活动。术前、术后均指导患者进行肺功能锻炼，如吹气球、扣背、深呼吸、有效咳嗽等。饮食上给予低脂高纤维饮食、营养丰富清谈饮食。药物预防主要为预防性抗凝药物治疗，全髋关节置换术后按指南需抗凝至术后5周，过早停药容易出现血栓，常用的药物有：口服利伐沙班及低分子肝素钠或低分子肝素钙皮下注射等。物理预防主要包括：早期康复活动、下肢功能锻炼器、足底静脉泵、梯度压力弹力袜等，加强预防深静脉栓塞及肺血栓的健康教育，注意观察患者的意识、肌力变化及肢体活动情况，注意患肢肿胀、疼痛和循环情况，输液治疗时避免双下肢静脉穿刺，尽量不要损伤血管内膜[9]。

2.3 髋关节脱位

髋关节脱位是术后最常见的并发症之一，主要并发原因与很多因素相关，包括手术入路方式、体位护理不当、术后搬运重物、假体安放位置不合适、早期没有及时进行功能锻炼等等。有关资料显示，初次髋关节脱位是术后患者脱位率为1%～7%[10]。髋关节脱位常发生于术后可搬运过程中；其次，术后10～12周，因患者活动量较大发生髋关节脱位[11]。术后早期脱位多因患者在刚完成手术在转运至回病房过程中，麻醉清醒时患者躁动，以及术后3周内护理人员翻身的操作不到位[12]。有研究者提出[13]，为了避免术后早期脱位，术后在转运至回病房途中应注意几点操作：设置车头和床尾成一钝角，保持正确卧位，由2名护理人员托住患者头部和腰背部以及髋部，两名护士分别托住患者大腿和小腿，同时托起，保持患者在同一水平位，使患者始终处于外展中立位，平放在床上，平放后在两腿间放软枕，抬高患肢15°。

健康指导：①加强术前健康宣教：通过健康教育让患者对髋关节置换术有一定的认识，从而重视手术治疗的重要性以及术后体位护理的要求，合理进行功能锻炼。②术后体位要求：保持患髋肢体外展15°～30°中立位，防止髋关节过度屈曲、内收、内旋，牵拉肢体。③康复训练：指导患者术后3周内适当进行早期功能锻炼，且髋关节屈曲应＜60°，护理人员应叮嘱患者不宜过早进行直腿抬高练习，每次坐姿不宜超过30 min。因体位变化易产生屈曲、内收、内旋的联合运动，造成脱位。上、下床及助行器行走训练时，健肢先行，患肢跟上，保持两腿与肩同宽，转弯时髋关节随身体一起转动。④多注意日常生活活动：坐位时，座椅高度适宜，髋关节屈曲不大于90°，站起或坐下时，动作要缓慢，先伸直患肢，双手支撑躯体起立或坐下。平时注意不要两腿交叉、不使用蹲便器。做一些动作如穿脱袜子、系鞋带时应外展位，不能屈胯、交膝穿脱鞋袜。

2.4 假体松动

假体松动是造成髋关节置换术后翻修的重要原因之一。郭艾等[14]随访232例253髋施行初次人工髋关节置换术的患者，平均随访9.6年，发现其假体保存率为88.9%，总松动率为7.4%。假体松动多种原因，如：慢性感染，骨质疏松的、骨水泥固定技术不良、活动过早或过度、功能锻炼方法欠妥、身体过重等。预防方法：选假体材料时，年龄偏低的患者尽量选质量相对好的材料，测量假体时，力争做到准确无误。采用生物型固定假体的患者，术后早期避免患肢完全负重以预防假体下沉。护理上加强保护假体的宣教，搬运及翻身时根据手术类型及入路采取正确方式，功能锻炼根据术后不同阶段向病人进行指导与示教。术后患者保持正确坐姿、睡姿，穿裤子时先患后健，脱裤子时先健后患。注意观察患者的活动情况，定期复查及随访。

2.5 疼痛

据Heekin等[15]报道，有15%～21%的患者在7年内有疼痛发生。多为臀部、腹股沟区或大腿疼痛。出现疼痛时应先判断患肢痛的原因和性质，注意观察体温的变化，注意观察伤口有无感染、假体下沉或松动应，注意保持正确、舒适的功能体位，抬高患肢，利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。止痛泵是目前临床常用减轻术后疼痛的有效方法，止痛泵在术后及早期功能锻炼，应用止痛泵可使患者术后处于无痛或微痛的状态，保持生命体征的平稳，更易于接受早期功能锻炼，促进早日康复。临床上除了应用镇痛药，加强护理干预、人文关怀、等疼痛教育、放松疗法、音乐疗法等非药物干预也能达到缓解疼痛的目的。

3 展望

髋关节的寿命标准理论上是30年以上。目前，髋关节置换术已经比较成熟，根据文献报道，无论是国内还是欧美，一般术后随访15年置换成功率在95%以上。由于手术创伤大，患者年龄大多种原因，导致术后易发生多种并发症，一旦发生会影响手术效果及增加病人痛苦。预防术后并发症护理与健康指导等对于患者的远期疗效都是同样重要，如何有效防止术后并发症的发生是今后努力的方向。

[1]赵德伟,王卫明,卢健民,等.改良小切口技术在骨水泥型全髋关节置换术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):35.

[2]潘亚伟，胡锐明.人工髋关节置换术后并发症原因分析[J].中医正骨，2009,21(6)：73.

[3]DEL POZO JI,PATEL R.Clinical practice Infection associated with prosthetic joints[J].n Engl Med，2009，361（8）:787-794.

[4]梁袁昕，杨述华.关节置换术后感染诊断和治疗新进展[J].国外医学：骨科学分册，2005,26(1):19.

[5]纪大巍.全髋关节置换术后感染[J].中国矫形外科杂志，2003，16(11）：1125.

[6]彭小苑，刘瑞云，钟文.人工全髋置换术护理康复的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，2006,14(1):711.

[7]Kwong LM.Deep vein thrombosis prophy Laxis[J].J Arthroplasty,2005,20(suppl2):12-14.

[8]Bjornara BT,Gudmundsent TE,Dahl OE.Frequency and timing of clinical venousthromboembolism after majorjoint surery[J].JBone Joint Surg Br，2006,88(3):386.

[9]周望京，金丽霞.全髋关节置换术后DVT的预防及护理[J].护士进修杂志，2007,22(10):921-923.

[10]李娟，朱婷婷，杨莹莹，等.全髋关节置换术后体位护理的研究进展[J].海南医学，2014,12（25）:3493-3496.

[11]霓和芬.单人节力翻身法在髋部骨折患者中的应用[J].护理学报，2010，17（2B）:38-39.

[12]凯燕，喻娇花.骨科护理学[M].北京：中国协和医院大学出版社，2005:132.

[13]赵慧玲.循证护理在人工髋关节置换术后预防并发症的作用[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（16）：25-26.

[14]郭艾，王志义，李强，等.全髋关节置换术的中远期疗效[J].中国创伤骨科杂志，2005,7（11）：1021-2024.

[15] Heekin RD,Callaghan JJ,Hopkinson WJ,et al.The Porouscoated anatomica total hippproshesis,inserted without cement[J].JBone Joint Surg(Am)，1993,75(2):771.