中国实施病例组合资金模型的可行性研究

周蓉

上海市浦东新区南华医院，上海 201300

病例组合资金模型是按病例的病种和病情确定医疗费用标准，建立标准化和量化的医疗产出模型，是一种向医院分配资金的工具[1]。目前在澳大利亚、奥地利、比利时等25个国家广泛使用。任何一种卫生经费的分配补偿方式都存在或多或少的优缺点，病例组合资金模型在澳大利亚的实施过程中，也曾经历了两次大的改革，但总体来说它为医院资金分配和绩效评估提供了一个符合逻辑的、合理的、公平的基础。针对病例组合资金模型在中国实施可能面临的挑战与问题及解决措施，该文从六个方面进行探讨。

1 政府及卫生部门

1.1 确保充足资金

采取病例组合资金模型作为我国卫生经费的分配方式，首先政府需要有足够的资金作为保证。目前我国的卫生支出约占到GDP的5.5%[2]，在澳大利亚卫生支出约占GDP的9.5%，而在其他一些富裕的国家，用于卫生服务的支出大约是占GDP10%，且呈持续上升趋势。因此如果采取病例组合资金模型，政府将要比原先提供更多的资金以确保实施的正常进行。中国必须加快转变经济发展方式，保持较快的经济发展速度，并建立和完善纳税服务新机制，使税收科学化、精细化管理，以促进病例组合资金模型的实施。

1.2 制定DRGs标准和每权重支付额标准

1.2.1 制定DRGs标准 DRG是一种疾病分类和编码的工具，建立在国际疾病编码ICD基础上。目前澳大利亚使用的DRGs体系包含698个DRG，是通过对出院患者的住院天数长短、病情复杂程度、手术难易程度等情况进行分类的一个在医院病例组合基础上的资金分配模型。在患者出院后，医院将对每一位患者的病历进行审查，按照最符合患者的主要病因的DRG将其病例归类到698个DRG中的某类情况[3]。因此在实施前卫生部门要制定一套适合中国的DRGs标准。制定DRGs标准必须考虑到两个方面：①分到每个DRG组的疾病必须是唯一的；②病情种类必须非常全面，医院诊疗的所有患者、所有病种都可以归到其中某组。DRGs在分组的时候，不仅要考虑哪种疾病，并且要考虑这组DRG中的疾病所消耗的资源是否非常接近。因此编码的设计必须非常精、细致和全面。在实施DRGs前必须要设计好。

1.2.2 制定每权重支付额标准 为了公平反映医院的治疗成本，每个DRG要被赋予一个能反映平均治疗成本的权重。卫生部门可以根据近三年医院所有出院患者的真实平均成本，计算出所有医院给不同患者提供治疗的平均成本，并给每个DRG制定能反映该治疗相对平均成本的合适权重，再计算出每个权重事件应该支付的价格。此外卫生部门支付医院的资金总额也可以参照澳大利亚的做法，制定一个上限目标，也就是为每家医院制定一个目标工作量，超过部分将不再补偿，而完不成目标的资金补偿将会减少，下年的目标也将会降低。

1.3 开设病例组合代码专业

病例组合资金模型若要成功实施，必须在患者出院后，对病例进行审查，并准确地将病例分配到DRGs体系中。病例组合代码员要精于病例组合体系、DRG分类标准、医学术语、病例管理、统计与数据操控等，而目前我国医院信息编码的人才缺乏，医护人员普遍缺乏医学分类和编码等知识，也很少有机会获得这方面的培训，因此必须提前在中国医学院校开设医学信息专业，为此项工作做好相应的人才储备。

1.4 信息技术的支持

病例组合资金模型的实施涉及临床医学、信息网络系统、统计学和财务管理等多个方面。构建病例组合资金模型需要资源整合大量的数据。要求医院必须具有完善的医疗信息系统[4]。根据实际情况建立适合中国实际情况的疾病数据库，建立统一的编码原则，构建匹配的医院信息系统，采取信息化电子病历，通过数据库存储电子病历档案，完成标准化建设。通过计算机设定对病种病例自动分类，记录患者在就医过程中的详细病程，建立质量控制标准，对系统操作错误提前预警，通过合理评价和信息反馈进行质量监控。

2 医院高层管理者

2.1 提高效率，降低成本

实施病例组合资金模型，医院必须将耗费的所有资金控制在DRGs支付标准以内方有盈余。成本核算管理是为保证高质量高标准地完成诊疗护理工作，实现经济目标预定的经济效益而确定的成本核算过程。根据医院总的规划和发展目标对医院经营成本进行预测、计划、分解、控制、核算、分析和考核，以达到用最小的成本开支来获得最佳效益的一整套科学的成本管理体系和方法[5]。它是开展病例组合资金模型后医院管理的重要内容。医院进行成本核算管理时注意体现：①全程性：从诊疗护理工作的全过程，从物资材料计划、采购、储存、保管、使用的全部环节，从临床、医技、行政工勤等各个部门入手，重视节约费用、降低成本。②全员性：依靠每一位职工的关心、参与和管理，各司其职，各负其责，各自控制自己应控制的费用。医院的成本管理工作才会持久、有效。③技术经济性：医院成本核算管理不是纯粹的经济活动，而是需要技术和经济相结合，重视技术经济效益分析，从而获得降低成本的最佳方案。医院要制定各种病例的医疗质量和费用标准，绝不提供过度服务和过多检查，提高疾病的治愈率、缩短治疗时间和治疗成本。为了最大可能地缩短治疗时间和治疗成本，医院应充分发挥优势科室的诊疗特色，以收治擅长诊疗的疾病为主。

2.2 加强人员培训，提高医疗水平

我国一旦采取病例组合资金模型，医疗人员的业务水平将直接影响医院的盈亏。因此医院必须打破原有的培训思路，按照病例组合资金模型，重新评估医院现有医疗水平的现状，针对每个科室、每个医护人员的业务水平，取长补短。既要加强特色科室的业务领先优势，又要保持基本医疗水平的稳定性。只有通过对医护人员培训的不断深入，提高各医疗人员的素质，才能创造医院与患者的双赢局面。

2.3 调整绩效考核的内容

配合病例组合资金模型的实施，需要调整绩效考核的方式方法和内容。首先，必须以病例组合资金模型为基础，打破原有的绩效考核办法，通过建立符合病例组合资金模型的考核办法，提高医院的整体医疗效率。其次，新的绩效考核办法要在两个方面做适当的倾斜，即对短期异常病例和长期异常病例的绩效倾斜，以弥补病例组合资金模型对医生造成的选择性倾向。

2.4 调整组织架构

为了配合病例组合资金模型的实施，医院需要适当调整组织结构和人员的配备。首先，按照病例组合资金模型，整合现有医疗科室，加强优势科室，兼并淘汰劣势科室。其次，要新增新的科室和岗位，来适应病例组合资金模型，例如：招录DRG编码员，每个业务科室增配科室助理负责科室的成本核算等。最后，要压缩医院行政、后勤等服务部门人员，同时加强财务、信息人员的培训等[6]。

3 医护人员

3.1 规范书写病历

为加强对病例记录、出院报告、DRG编码及分配的准确性，卫生主管部门应加强病例记录及出院报告规范化书写的培训，医生在撰写病历时要严格按照标准进行，且保持一贯的书写风格，以保证病例组合资金模型的有效实施。

3.2 推诿过轻或过重的病例

由于实施病例组合资金模型后，短期异常病例和长期异常病例的补偿经费与正常病例不同。因此，医生会出现选择患者的现象，如：避免收治治疗时间过短或过长的患者，从而得到最大的补偿费用。作为卫生主管部门应采取一定的考核，来避免或减少这种现象的发生。

3.3 避免过度检查和治疗

为了降低治疗成本，医生会减少对疾病的药物使用量和避免一些不必要的检查，特别是抗生素使用率会较现在有所降低，这对中国目前抗生素使用率普遍较国外高将起到很好的抑制作用。

4 患者

4.1 患者满意度、依从性提高

实施病例组合资金模型后，由于不需要支付任何治疗费和检查费，患者满意度必然会提高。由于不需要付费，原先对医生开具的检查和药物总是有抱怨和拒绝的患者，将会对医生的诊疗依从性大大提高。

4.2 就医率、治愈率增加

在实施病例组合资金模型前，经济条件差的患者会在身体不适后拖延治疗，最终导致无法治愈。实施病例组合资金模型后，不需要支付费用，患者的及时就医率和治愈率都会增加。

4.3 期望值增加

由于不需要支付费用，患者对医院的要求会越来越高。如：要求做更多的检查，有一点不适就希望医生尽快采取应对措施等，在疾病好转后医生就会催促患者出院，因此，患者会觉得医生对自己的关注度减少。医院要合理控制患者的期望，按照疾病的实际情况来分别对待，并同时需要向患者做好解释工作。

5 供应商

医院要尽可能地降低成本，在购买药品和医疗器械时会尽可能压低进价，并较以往会减少使用量，因此供应商和医院的关系将不会像以前那样密切。但原先供应价格相对低廉的药品供应商可能会效益提高。由于医院压低进价，某些供应商的利益会受到损失，但另一方面会使招标过程将更加透明，也杜绝了“药品回扣”现象。

6 公众

6.1 满意度提高

实施病例组合资金模型后，由于不需要支付任何治疗费和检查费，公众和患者的满意度一样都会在短期内提高。

6.2 医疗需求增多

由于不收费，公众对健康更为重视，因此对医疗的需求会增多，任何小的疾患都会积极去就医，导致医疗需求增多。

6.3 抱怨增多

由于医疗需求增多，而医疗资源有限，一段时间后非急诊的患者需要等候相当长的时间才能得到治疗，导致供不应求而出现抱怨增多现象。另一方面，为了控制成本，医生对同时患有多种疾病的患者可能会出现按照疾病的缓急先治疗相对严重的一种疾病，待一种疾病治愈出院后，让患者以治疗另一种疾病再次入院治疗，从而导致患者需要多次就医，出现抱怨增多。需要医护人员、政府宣传部门给予患者和公众更多的宣传和引导。

7 小结

目前，中国实行“按需支付”的卫生资源管理模式，国家对医疗服务的补偿依据就诊次数、检查费用及治疗费用等作为标准进行核算。导致医疗机构通过多做检查、提供过度医疗服务等获得更多经济补偿，造成医疗费用高涨，卫生资源分配不合理的现象。病例组合资金模型是根据病例进行补偿，对于住院病人来说，是根据疾病的诊断和病情的轻重程度进行分类，充分考虑诊疗技术的复杂程度和医疗水平的高低等相关因素。国家根据不同医院的病例组合分配卫生资源和经济补偿，既体现了医疗服务的技术特性、保证了医疗质量，也使经济分配更趋合理。病例组合资金模型有助于强化医院自觉控制费用，在提供医疗服务时注重效率。监管机构通过DRGs进行卫生资源的分配，减轻国家和个人医疗费用负担，抑制医疗费用的急速增长。

病例组合资金模型系统在医疗机构的应用过程中，要求医疗机构必须提供相关DRG数据，包括与每个医生和每一个科室有关的数据。依据DRG数据制定病种临床路径，从而在临床诊疗工作的实现全面质量管理。此外，医疗机构也可通过病例组合的过程回顾，分析影像医疗质量的因素，全面提高医疗机构服务质量。医疗机构能够通过迅速准确的诊断以及及时有效的治疗降低医疗费用，缩短患者住院时间。所以通过病例组合能够有效激励医疗机构和卫生技术人员主动改进医疗卫生服务方式，提高服务质量和效率。

虽然病例组合资金模型在各国已经施行且成效不错，对于中国实施病例组合资金模型的可行性仍有待研究。没有一套医疗体系是完美无缺的，病例组合资金模型也存在缺点，例如医疗机构之间推诿危重病人、分解服务次数等不良现象。应该借鉴学习其他国家的经验，取长补短，找到最适合中国的最具有成本有效性的卫生财务模型体系。

[1]朱启发,范从海,文成,等.我国实施病例组合资金模型的思考[J].江苏卫生事业管理,2012,23(5):88-89.

[2]刘雯.我国城镇居民医疗服务均等化评价与分析[D].济南：山东财经大学,2015.

[3]张秀卿.我省医院资金补偿机制和病例组合资金模型的比较[J].临床医药实践,2015(5):395-397.

[4]张晗,田文华.采用病例组合模式进行补偿的问题与对策探讨[J].中国卫生质量管理,2015,22(1):25-28.

[5]常晓宁.浅谈医院成本核算管理存在的问题及对策[J].现代经济信息,2013,8(15):39.

[6]尚志君.新医改下病例组合资金模型浅析[J].江苏卫生事业管理,2015,26(3):117-118.