药师为糖尿病患者提供药学服务的必要性

周璐，董代静

1.郑州市儿童医院，河南郑州 450053；2.荥阳市人民医院，河南荥阳 450100

糖尿病是一种常见的慢性内分泌代谢障碍性疾病，常见症状为多饮、多尿、多食和体重减轻，生活中大量患者饱受其病痛折磨。临床上治疗糖尿病的药物多种多样，有很多糖尿病患者，尤其是老年患者，缺乏对药物的认识，不能合理、科学地使用降糖药物，造成病情反复或加重。如何正确选用药物、怎样获得最佳治疗效果成为患者用药中的困惑，因此给予患者正确、有效、合理的药学服务具有十分重要的意义[1]。药学服务是药学人员通过药学专业知识及工具，向公众给予同药物应用相关的各种服务[2]。药物种类、服药时间、服用剂量、用药方式均可影响降糖药物的合理使用，药师指导患者合理用药可提高患者用药的依从性，更好地保证治疗效果。有文献显示，给予合理药学服务的患者治疗的总体有效率明显高于只给与常规药物治疗的患者[3]。该研究在2014年12月—2015年4月期间，针对患者对糖尿病相关知识的了解程度、患者对药学服务的需求度、患者渴望得到的知识范围发放调查问卷，现报道如下。

1 资料与方法

在荥阳市人民医院门诊发放调查问卷80 份，收回78份，剔除2 份无效问卷，共汇总分析有效问卷76 份，其中男42 人、女34 人；年龄（58.3±7.2）岁，其中60 岁以上者有37 人（48.7%）；病程（7.9±3.2）年；肥胖者(体重指数>25 kg·m2)47 人（61.7%）；12 人为小学及以下文化、23人为初中文化、28 人为高中或中专文化、13 人为大专及以上文化；36 人（47.4%）伴有高血压、41 人（54.0%）伴有高血脂、23 人（30.3%）伴有视网膜病变、7 人（9.2%）伴有肾病、13 人（17.1%）伴有神经病变，10 人(13.2%)合并其他疾病人。调查内容涉及患者对糖尿病相关知识的了解程度、患者用药依从性、患者对药学服务的需求度、患者渴望得到的知识范围。

2 结果

35.12 %患者对糖尿病的基本知识缺乏了解，12.63%患者对胰岛素的使用存在误区，58.31%患者有过忘记用药的经历，42.43%患者因药品不良反应主观上不愿服用药物，89.47%的糖尿病患者希望多了解糖尿病相关知识，53.46%的患者希望知道如何预防疾病及其并发症，72.46%的患者希望知道具体的饮食和运动疗法。

3 讨论

根据调查问卷的汇总结果可见药师为糖尿病患者提供药学服务势在必行。现就药师对糖尿病患者进行药学服务的内容作如下探讨。

3.1 药师可指导患者了解糖尿病的基本知识和病因

空腹血糖≥7.0mmol/L，和/或餐后2h 血糖≥11.1mmol/L即可确诊为糖尿病。糖尿病分为1 型糖尿病和2 型糖尿病。1 型糖尿病发病者较年轻，突然起病，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高。2 型糖尿病常见于中老年人，肥胖者发病率高，常伴有高血压、血脂异常、动脉硬化等疾病。早期症状不明显需做糖耐量试验才能确诊。糖尿病的主要症状表现为多饮、多尿、多食、消瘦与体重减轻。糖尿病患者血糖升高时尿糖随之升高，进而导致尿量增多，昼夜尿量可达2～3 L、排尿次数可达20 次以上。大量排尿导致水分丢失，患者会有口干、口渴感，饮水量随即变大。葡萄糖的利用率降低，刺激饥饿中枢产生饥饿感，所以饮食也增加。病情在未得到控制时会出现食欲亢进现象，但由于胰岛素相对或绝对不足严重影响糖、脂肪、蛋白质的代谢、且因多尿而失水，可引起快速消瘦，体重下降明显。另外有患者会有疲乏无力感、月经失调等症状。中老年者常有骨质疏松，表现为腰腿痛。有神经系统并发症者可出现肢体麻木、针刺样、烧灼样疼痛、皮蚁走感、瘙痒等。

糖尿病的特征是高血糖，因胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损造成，若高血糖长期存在，会导致各种组织如眼、肾、心脏、血管、神经等的慢性功能损害。1 型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性，临床调查中近一半的患者有糖尿病家族史。当感染柯萨奇病毒、风疹病毒等时会导致自身免疫反应，破坏胰岛B 细胞，导致1 型糖尿病。具有2 型糖尿病遗传易感性的个体若进食过多、体力活动减少产生肥胖易诱发2 型糖尿病。

3.2 药师可指导患者合理选用药物

糖尿病患者病情、身体、生活情况复杂多样，可依据糖尿病类型、患者年龄和体型、有无合并症、高血糖的程度、患者经济情况、生活习惯、用药依从性等方面综合考虑、全方位控制指导用药。

新诊断的糖尿病患者，首先推荐控制饮食、增加锻炼的方式，非用药不可时再考虑选用药物，1 型糖尿病患者应自始至终用胰岛素治疗，同时配合饮食控制和运动疗法。2 型糖尿病病人应尽早使用胰岛素，使血糖达到理想控制水平，尽快恢复胰岛B 细胞功能，当病情缓解后可以不再将胰岛素作为糖尿病治疗的唯一选择[4]。60 岁以下非肥胖患者，一般常选用磺脲类，如优降糖。胰岛储备功能很差的非肥胖型2 型糖尿病患者，口服不能很好控制血糖时，应及时应用胰岛素。儿童1 型糖尿病主要选用胰岛素。二甲双胍是目前唯一被美国食品药品管理局(FDA)批准用于儿童2 型糖尿病治疗的口服降糖药。老年人的血糖控制目标应适当放宽。

多数患者伴有并发症：如合并胃肠道疾病、轻中度肾功能不全、高血脂、高血压、冠心病、肝病、水肿或心力衰竭、较严重的心肺肝肾等全身性疾病等。临床药师应根据并发症指导患者避开慎用或禁用的药物、谨慎选用合适的药物，注意用药剂量，同时服用控制并发症的药物。如合并胃肠道疾病，慎用双胍类和α-葡萄糖苷酶抑制剂，合并轻中度肾功能不全可选用阿卡波糖、瑞格列奈等，合并高血压、高血脂等首选双胍类、噻唑烷二酮类和α-葡萄糖苷酶抑制剂，肝肾功能均不全者可选用胰岛素治疗等。

3.3 指导患者根据不同药物采用正确的用药方法和用药时机

糖尿病治疗初期若用药剂量过大或增加剂量过快会发生低血糖症状，因而首次治疗时从小剂量开始用药，发病年龄越大，用药剂量越小，同时定期监测血糖，逐渐调整至合适剂量。遵医嘱减量或加量，不要擅自调整。胰岛素于用餐前30 min 注射。各种缓(控)释剂如二甲双胍缓释片、长效类药如格列美脲及胰岛素增敏剂罗格列酮于早餐前一次性服用，中长效磺脲类药物如格列苯脲、格列齐特需早晚餐前服用，磺脲类中短效制剂如格列喹酮等需三餐前服用；二甲双胍类药物一般在餐中或餐后服用，但肠溶片则宜餐前用；α-葡萄糖苷酶抑制剂中的阿卡波和伏格列波糖宜与第一口饭同服或餐前即刻嚼服[5]。噻唑烷二酮类降糖药的服药时间可灵活掌握，但应相对固定，还应强调用药2～4 周后方可起效[6]。

3.4 药师要指导患者走出对胰岛素的认识误区

调查中显示，不少患者对胰岛素的认识尚存在误区，临床中也发现有患者深受病痛之苦仍拒绝使用胰岛素。药师要使患者明白病情需要时尽早使用胰岛素可以使体内尚存的胰岛B 细胞休息和恢复以保存胰岛功能。有患者担忧注射胰岛素上瘾，这种想法是错误的，使用胰岛素时应定期监测血糖，血糖控制较好即可逐渐减量，如若坚持拒绝使用胰岛素，长期的高血糖症状会加速并发症的产生，一旦发展为神经性病变，不仅治疗困难，患者也会痛苦不堪。

另外，医院中存放和患者带回家的胰岛素需在冰箱内冷藏（2～8 ℃），但打开后使用中的胰岛素不宜反复放入冰箱中，常温存放在规定的时间内用完即可，温度骤升骤降反而不利于药物稳定。正确掌握胰岛素的注射技术、注射部位可保障药物发挥最佳疗效。注射部位（腹部、手臂、大腿、臀部）要定期轮换，否则长期注射同一部位会导致该部位皮下脂肪层增生而产生硬结和脂肪肉瘤，导致吸收率降低。药物在不同部位的吸收速度和效率也不同，因而患者要谨遵医嘱执行，不要擅自更改。

3.5 指导患者了解药物的不良反应

临床药师也应提醒患者注意药物的不良反应，以免引起患者不必要的恐慌。研究发现药物不良反应会间接影响患者用药依从性。如胍类药物常见胃肠道反应，表现为口干、苦，恶心，呕吐、腹泻，口有金属味，此症状会随用药时间的延长而缓解。阿卡波糖会出现胃肠胀和肠呜音，偶有腹泻和腹胀，极少见有腹痛等不良反应。磺脲类药物常见低血糖正常，若与阿卡波糖合用产生低血糖症状，应直接使用葡萄糖。药师可参照时辰药理学指导患者改变服药方法或服药时间来减轻或避免不良反应，同时提醒患者服药期间务必不要饮酒，若出现严重的不良反应应及时到医院咨询。

3.6 帮助患者提高用药依从性

有调查显示，患者常因生活忙碌、多药合用和用药方案复杂等忘记用药，临床药师可提醒患者将药物放在明显位置、列出服药清单贴于家中显眼位置或利用手机的提醒功能等措施防止遗忘。糖尿病患者外出时随身携带病历卡和食品以备急用。若出现严重的不良反应或有漏服、错服时应及时咨询医生以采取适当的缓解措施。叮嘱患者出院后应改变生活方式，定时、定量、低盐、低脂、规律饮食；适度、规律的有氧运动；避免劳累、受凉；坚持按医嘱行胰岛素治疗；自我监测血糖，避免低血糖的发生[7]。药师可将糖尿病基本知识、注意事项汇总成小册子、宣传页的形式发放给糖尿病患者，便于随时阅读参考，也可开展小讲座、建立长期随访机制。利用现代信息技术于微信订阅号推送相关知识。拍摄小视频、制作小动画使药学知识生动易懂。

药师可指导患者进行合理的饮食和适当的运动。饮食治疗的原则包括：①控制总热量，建立合理的饮食结构；②均衡营养，合理控制碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例；③少量多餐，有利于控制血糖；④高纤维饮食，利于控制血糖和通便；⑤饮食清淡，低脂少油，少糖少盐；⑥适量饮酒，坚决戒烟[8]。适当的运动治疗可降低患者体重、减少体内的脂肪含量、改善机体对胰岛素的敏感性，而运动的时间长短和强度大小应根据患者的总体健康状况来确定，可依据患者的兴趣爱好来进行，并可在快步走、散步、跳广场舞、打太极拳等多种运动形式中交替进行。

3.7 进行药学服务对药师自身的要求

随着社会的发展和时代的需求，医院药学的工作模式正逐步实现由“以药品供应为中心”向“以患者为中心”的转变。新时期的药学工作模式要求药师具备多种多样的技能才能在提供药学服务时游刃有余。药师必须通过不断学习，掌握药理学、药剂学及药物新进展等多方面专业知识，才能得到医师和患者认可[9]。具备文献检索和文献阅读能力，大量地阅读有关临床方面的专业书籍，尤其是对糖尿病的疾病特点，有目的地掌握糖尿病及糖尿病并发症等常见疾病的临床表现、诊断要点和处理原则[10]。还要培养自己敏锐的眼光和良好的沟通能力，分辨出患者不同的身份、文化背景，从而采用不同的语言和交流方式，提高沟通效果。药师与患者和沟通时要注意语气、表情、用词、动作，注意保护患者隐私，用患者容易接受和理解的方式将药学信息传递给患者。

总之，加强对糖尿病患者的防治教育及合理用药的干预，是改善其用药依从性、控制血糖、提高生活质量和减少病死率的重要措施。药师利用药学专业知识指导病人正确、合理、安全、经济的用药，进行必要的健康教育，可以使患者掌握糖尿病防治的基础知识，做到早预防、早诊断、早治疗，协助患者更加合理使用药物、提高药物治疗水平。药学服务使患者感受药师关心，同时也增添了药师工作信心，提高专业素养，进而促进合理用药，减少医药资源浪费，体现药师的自身的价值。

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