刍议如何加强居民健康档案管理

童旭霞

浙江省温岭市卫生局，浙江温岭 317500

居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录[1]。居民健康档案是实现城乡居民基本公共卫生服务逐步均等化的重要举措，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的重要工具，为各级政府和卫生计生管理部门制定医疗卫生政策提供科学的决策依据。但随着居民健康档案的发展，在其管理过程中出现了一系列的问题，解决这些问题，就需要规范健康档案的管理，有效发挥健康档案的作用。

1 建立居民健康档案的意义

居民健康档案的建立是以户为单位，由乡镇卫生院、社区卫生服务站或村卫生室责任医生通过开展公共卫生基本服务、日常门诊、健康体检、入户服务等方式，记录个人基本信息和和卫生服务等情况，是一项民生工程。建立居民健康档案可以让城乡居民以低廉的费用获得优质的医疗服务，满足健康需求，促进健康保健。

居民健康档案是医务人员实施医疗活动的重要工具，并通过系统掌握居民的健康状况，及时发现居民的健康问题，筛选高危人群进行健康管理，并采取针对性的预防措施。同时，居民健康档案是医学教育和科研重要的参考资料，处理医疗纠纷时还可作为重要的法律依据，用于评价医务人员的服务质量。而且通过居民健康档案，可以帮助卫生决策管理机构准确地评估居民健康状况、医疗费用负担以及卫生服务水平，为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共卫生事件的应急指挥提供科学的决策依据。

2 居民健康档案管理存在的问题

2.1 居民建档意识不强

居民对建立健康体检档案积极性不高，特别在入户调查时，对建档过程不配合。主要原因：一是居民健康意识不强，错误地认为没病就是健康，健康不需要体检，万一查出有病却治不起，多了心理负担。二是有些居民担心档案中涉及到的家庭和个人隐私内容泄露，大多采用回避的方法，或提供虚假信息[2]。三是一些居民对基层医疗的技术有偏见，只信任大医院，不愿在基层医疗卫生机构建档。而且辖区内人员流动性大，存在人户分离现象，造成档案的漏建。

2.2 专业人才缺乏，结构不合理

基层医疗卫生机构承担着医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等方面的工作，任务繁重，再为居民建立健康档案就显得力不从心。在人员编制紧缺的情况下，许多单位只能聘请一些退休人员或编制外人员担任建档工作，这些人员综合素质和专业技能低，又没有经过系统的培训，特别是缺少计算机方面的人才，难以承担信息化建设的任务。

2.3 建立的档案质量不高

有些基层医疗卫生机构注重日常医疗服务，忽视了结合日常门诊开展建档工作，有些为了应付检查，不得不招聘未经培训的社会人员突击完成建档工作。对部分建档对象未进行健康体检，所建的健康档案中重要项目漏项、空项、如身高、体重、腰围、臀围、血压、心率等，甚至出现伪造档案内容的现象，影响了档案建立的质量。

2.4 档案保管不规范，利用率低

由于建立健康档案工作的面很广，有些是由村卫生室责任医生入户调查时建立，有些是卫生院结合日常门诊建立的，健康档案保管比较分散。一些纸质健康档案随意堆放，居民就诊时无法及时将档案取出，病历记录没有及时填写，对某些高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者，平时做的一些项目检查，如血压、心电图、血脂、血糖、B 超等资料没有及时归入个人健康档案，大大地降低了档案的使用率。健康档案建立后需要定期回访，回访的工作量太大，部分健康档案已成为死档。

3 加强居民健康档案管理的对策

3.1 政府主导，部门联动

在当前人口老龄化加剧、医疗卫生资源分布不平衡、高血压、糖尿病等慢性疾病和肿瘤发病率不断升高的情况下，如何建立、规范、使用健康档案做好预防工作，节约资源，不断提高医疗服务水平，是目前医疗体制改革的重要内容。健康档案的建立应当由卫生计生部门牵头，多部门共同参与。卫生计生部门和卫生院的职责主要是提供体检服务，保证体检质量，宣传发动工作还需发挥当地政府和村委的作用。特别是每年卫生院想组织春节返乡人员体检，而当地政府工作人员全部放假休息，导致工作无法开展。因此，当地政府要明确在农民健康体检工作中的主力作用，做到年初有计划，工作早部署，措施早落实，切实解决体检工作中碰到的新问题和新困难。卫生部门要健全制度，完善流程，更新设备，强化体检人员职业道德和业务素质的培养。财政部门要不断提高公共卫生经费的投入，保障居民健康档案建立的顺利实施。

3.2 加强宣传，提高居民建立健康档案的意识

加强居民健康档案宣传工作，是提高居民健康意识，提高居民健康档案建档率的重要手段。要通过电视、广播、宣传橱窗、宣传标语、举办健康讲座等多种形式，让居民了解建立居民健康档案的重要性，提高参与健康档案建档的积极性。要主动与乡镇、村居协调和沟通，引导居民自觉主动参与建档工作，提高建档率[3]。

3.3 加强人才培养，提高人员综合素质

要想管理好居民健康档案，人才队伍建设是关键。一是要对医务人员进行继续医学教育、全科医生岗位培训和规范化培训，提高他们的服务能力、岗位技能和诊疗水平。二是要对他们进行档案法律法规、档案管理制度的培训，提高档案意识，应用档案学的新理论指导和改进工作。同时，聘请专家对他们进行专题培训，详细讲解居民健康档案内容，使他们熟练掌握居民健康档案建立、管理、使用的方法，确保健康档案的质量。三是对他们进行计算机应用能力的培训，使他们具有对档案资料进行计算机处理的能力[4]。有条件的单位可引进档案和计算机方面的人才。

3.4 健全居民健康档案管理制度，提高档案质量

健全完善居民健康档案管理制度是做好健康档案管理的首要条件。要依据《档案法》、《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关法律，制定工作人员职责、档案整理归档、保密、统计、调取、查阅、保管存放等制度，明确责任人，保护居民健康档案信息安全[5]。建档过程中严把质量关，对不合格的健康档案退回重写，经常组织检查，把健康档案建立的数量和质量情况与绩效奖金挂钩，根据工作绩效发放公共卫生经费及奖励经费，提高工作人员积极性，提高档案质量。

3.5 提高健康档案使用率

建立居民健康档案的主要目的是为了利用。健康档案要集中在基层医疗卫生机构保管，居民在就诊时，医护人员或档案室人员凭健康档案信息卡调取健康档案，及时记录、更新健康档案的有关内容。每次使用完毕后，及时整理健康档案，并放回原处。负责随访的医生对健康档案中发现的高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病要定期开展随访，合理指导用药，开展健康咨询等跟踪服务，动态管理。责任医生对需要进行孕产妇保健、儿童保健及疫苗接种的人群，开展电话提醒服务。同时实行居民健康档案电子化管理，将健康档案信息及时录入到信息系统，提高居民健康档案的使用率。

3.6 建立统一的区域卫生信息管理平台

建立统一的区域卫生信息平台，是实现资源合理配置、提高医疗服务质量、降低医疗成本和医疗风险的有效途径。一是建立全民健康档案，实行一卡通，区域内居民到各级医疗机构就诊时获得身份认证，居民在大医院做的检查资料可以让基层卫生院共享，实行双向转诊和远程会诊，逐步改变大医院人满为患的现象，提高了基层卫生院的医疗服务水平，减少了重复检查和过度医疗，降低了医疗费用。二是实现医疗机构与妇幼保健机构、疾病控制、免疫接种等公共卫生机构信息共享，提高了公共卫生应急处理能力，同时保证了公共卫生绩效考核的准确性和科学性。

总之，居民健康档案管理是一项长期并重要的工作，在建立健康档案过程中，应及时总结经验，不断完善，规范管理，要充分利用信息化手段，有效发挥健康档案的作用，为城乡居民提供高质量的卫生服务。

[1]卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见（卫妇社发[2009]113 号）[Z].北京：卫生部，2009.

[2]葛怀玉，李雪凌.居民健康档案建立与管理的问题与对策[J].中国农村卫生事业管理，2014(9)：1087-1088.

[3]杨云丽，杨慧卿.社区居民健康档案管理存在的问题及对策[J].包头医学院学报，2015（3)：126-127.

[4]方雪照.社区居民电子健康档案存在的问题与对策—以上海市普陀区桃浦镇社区卫生服务中心为例[J].中国档案，2015（7）：32-33.

[5]孙霞.浅谈居民健康档案的规范化管理[J].黑龙江档案，2015(2)：52.