某院不合理应用抗菌药物的实例分析

张进朝

开封市中医院药学部，河南开封 475000

医院使用较广泛的药物之一是抗菌药。众多优良的抗菌药物随着医药科技的发展不断上市为提供了更多的选择给临床用于防病治病。然而随着广谱抗菌药物新品种的不断出现和广泛使用，细菌的耐药性也逐渐增加并不断变化，因此合理应用抗菌药物的就变得非常重要。为加强作为临床诊疗活动中薄弱环节的抗菌药物的合理应用，该院临床药学室依据《处方管理办法(试行)》、《抗菌药物临床应用指导原则》[1]及《实用抗感染治疗学》[2]，抽查了2014年第三季度180 份住院病例中应用抗菌药物的情况，并对其中的不合理应用情况反馈于临床。现将抽查的部分不合理应用抗菌药物的实例与体会，报告如下。

1 抽查该院归档病历中部分不合理应用抗菌药物的实例

1.1 依据经验选用抗菌药物，缺乏病原学检测及药敏试验

1.1.1 病例一 患者，男，60 岁，以“虚劳”诊断入住该院治疗，症见：神志清，精神差，疲劳无力，腰膝酸软，腰以下浮肿。入院第3 天，有咳嗽、胸闷、气喘，不能平躺。血常 规 回 示：WBC 14.9×109/L，RBC 4.41×1012/L，NEU%65%，LYM℅34℅；尿常规回示：WBC 12 个／ul，RBC 1个／ul。医生诊断为肺部感染，给予经验治疗：阿奇霉素0.5 g，qd，静滴。第6 天，患者症状未见明显改善，医生更改治疗方案：氟罗沙星100 mL，qd，静滴。第13 天，感染仍未见有效控制，症状未明显改善，患者出院。

1.1.2 病例二 患者，女，54 岁，以“高血压”诊断入住该院治疗。入院第2 天，患者出现咳嗽症状。血常规回示：WBC 7.8×109/L。RBC 4.19×1012/L。NEU% 65.1%，LYM℅22.9℅；尿常规回示：WBC2 个／ul，RBC 0 个／ul；胸透回示：左上肺陈旧性TB，两下肺炎性感染。医生给予经验治疗：阿奇霉素0.5 g，qd，静滴。第5 天，患者仍咳嗽不断，症状未改善，患者要求出院。

1.1.3 病例三 患者，女，73 岁，以“心悸”诊断入住该院治疗。入院第6 天，患者出现咳嗽症状。血常规回示：WBC 9.8×109/L，RBC 4.19×1012/L，NEU% 75.3%，LYM℅26.4℅；尿常规回示：WBC1 个／ul,RBC 0 个／ul；胸透回示：两下肺炎性感染。医生给予经验治疗：阿奇霉素0.5 g，qd，静滴。第11 天，患者心悸等其他症状明显减轻，咳嗽仍不断，咳嗽症状未改善，患者要求出院。

1.2 预防性应用抗菌药物时间偏长

1.2.1 病例一 患者，男，35 岁。入院症见：头部外伤，全身多处软组织损伤。血常规回示：WBC 9.6×109/L，RBC 4.63×1012/L，NEU%62.1%,LYM℅28.4℅；尿常规回示：WBC 3 个／ul,RBC 0 个／ul。在经过对伤处缝合等相关处理后,医生给予了抗菌药物的预防性应用：氟罗沙星100 mL，qd，静滴。预防性应用时间10 d。根据原卫生部制定的《抗菌药物应用指导原则》,抗菌药物预防性应用时间一般为3 d 以上，但不得超过7 d。

1.2.2 病例二 患者，男，49 岁，以“右三踝骨折”入住该院治疗。术前检查：血常规WBC 9.9×109/L,RBC 4.52 ×1012/L,NEU% 51.4%,LYM℅39.1℅；尿常规回示：无。在进行“右胫腓骨远端切复内固定术”后,医生给予抗菌药物以预防性抗感染治疗：头孢噻污钠针，2 g，Bid，静滴。预防性应用时间12 d，远远超过了《抗菌药物应用指导原则》规定的预防性用药时间。

1.2.3 病例三 患者，男，36 岁，以“腓骨骨折”入住该院治疗。术前检查：血常规WBC 7.6×109/L，RBC 5.64×1012/L，NEU%58.6%，LYM℅44.3℅：尿常规回示：WBC 2 个／ul，RBC 0 个／ul。在进行“右胫腓骨远端切复内固定术”后,医生给予抗菌药物以预防性抗感染治疗：氟罗沙星100 mL，qd，静滴。预防性应用时间7 d,超过了《抗菌药物应用指导原则》规定的预防性用药时间。

1.3 无指征联合用药

1.3.1 病例一 患者，男，55 岁，入院症见：头﹑面部外伤,左肩胛骨骨折。术前检查：血常规WBC 7.5×109/L，RBC 4.73×1012/L，NEU% 61.6%，LYM℅30.9℅；尿常规回示：无。在进行固定术及相关伤势处理后,医生给予抗菌药物以预防性抗感染治疗：奥硝唑针0.5 g，Bid，静滴；氟罗沙星100 mL，qd，静滴。根据病历所记载情况分析,患者不具有联合使用抗菌药物时所应具有的指征[1]。

1.3.2 病例二 患者，男，76 岁，入院症见：头部外伤。血常规回示：WBC 8.1×109/L,RBC 3.68×1012/L，NEU%79.1%，LYM℅11.4℅；尿常规回示：WBC 0 个／ul，RBC 4 个／ul。在经过清创缝合等相关处理后,医生给予抗菌药物抗感染治疗：头孢呋辛针，1.5 g，qd，静滴;奥硝唑针，0.5 g，Bid，静滴；氟罗沙星100 mL，qd，st。该方案给予治疗3 d，患者出院。根据病历所记载情况和《抗菌药物应用指导原则》，患者不具有联合使用抗菌药物时所应具有的指征。

1.3.3 病例三 患者，男，45 岁，入院症见：头部、腿部外伤。血常规回示：WBC 7.6×109/L，RBC 4.85×1012/L，NEU%55.4%，LYM℅25.4℅；尿常规回示：WBC 0 个／ul，RBC 4 个／ul。在经过清创缝合等相关处理后，医生给予抗菌药物抗感染治疗：头孢噻污钠针，2 g，Bid，静滴；奥硝唑针，0.5 g，Bid，静滴。该方案给予治疗5 d，患者出院。根据病历所记载情况，依据《抗菌药物应用指导原则》，患者不具有联合使用抗菌药物时所应具有的指征。

2 抽查该院归档病历中应用抗菌药物的结果与体会

2.1 抽查该院住院部归档病历的结果

（1）通过随机抽查该院住院部180 份归档病历，该院抗菌药物使用率低于全国85 所医院抗菌药物使用率79%[2]，为67.36%，但与2000年11月原卫生部下发的《医院感染管理规范﹙试行﹚》中要求的相比，没有做到“抗菌药物的使用率应控制在50%以下”，更远高于WHO调查的抗菌药物应用率30%[3]。

（2）抽查该院归档病历中应用抗菌药物的结果显示，该院存在一些不合理使用抗菌药物的现象，主要包括：①病原学送检率低,大部分凭经验选药。在应用抗菌药物的121 份病历中，进行病原学检测及药敏试验的仅9 例,12份送检标本,9 份阳性结果，低于李六亿等人的调查中位送检率4%[4]。②无指征的联合用药,不恰当的联合用药。③手术患者术后长时间预防用药及术前过早给药。④无感染指征的预防用药,预防用药的起点偏高,用量较大,时间过长。⑤药物更换不及时，有的药物效果不明显，却不及时给予更换。

2.2 工作体会

2.2.1 临床药学的重要性在工作中得以体现 临床药学的重要性是在实践中体现的。一方面，药师亲临病床，增强患者战胜疾病的信心，给予用药指导，与患者面对面交流，提高患者用药的依从性，保证患者用药安全、有效。另一方面，临床药师要了解患者的一手资料，深入临床，参与药物治疗，与医生强强联合，共同分析患者病情与制定诊疗方案，密切医药护之间关系，促进学科间的交流，有利于提高整体诊疗水平。

2.2.2 定位准确，工作制度要完善 医院临床药师给自己的准确定位是“做患者的朋友，做医生的助手”和“站在医生身后，共同为患者服务”。这样便于加强交流与沟通和赢得医生的认可，便于通过药学专业技术服务，进一步得到患者的信任和医护人员的支持。

医院临床药学室在原有的工作制度的基础上，逐步完善各项工作制度，比如“药师会诊制度”“抗菌药物分级使用管理制度”“药师深入临床工作制度”等，逐步细化具体实施细则和主要工作内容，使医院临床药学工作者观点明确，思路清晰，在工作中有章可循。

2.2.3 根据临床特点，建立抗菌药物使用综合管理干预措施 由于目前抗菌药物使用不规范，细菌耐药性的产生导致加快、加重。所以加强合理应用抗菌药物的管理势在必行，为能更好地合理使用抗菌药物[5]建议：①制定行之有效的管理措施，充分发挥药事委员会的作用。②举办一系列有关抗菌药物合理使用、感染性疾病的诊治及耐药菌知识的讲座,加强临床医师的继续教育,使他们掌握相关知识。③提高药剂科人员对处方用药安全、用药合理性的判断能力，对药剂科人员加强业务培训,并严格审查把关不合格处方”。

2.2.4 确立切入点，拓展工作内容 一直以来,人们习惯了药师取药、医生开处方的治疗模式。现在确实需要观念上的更新，让药师走出药房，参与到临床治疗。因此，确立合适的切入点、讲究方式方法，就显得尤为重要。

该院作为一家中医特色的医院，在所应用的药物中较为重要的抗菌药物又是该院药物应用中的薄弱环节。在该院选重点科室作为定点科室，加强合理用药管理，对减轻患者用药负担，提升医院规范化用药水平，减低药物治疗风险，是一举多得的事情。

选择重点科室作为用药检测的定点科室，可设检测时间为3～6 个月，每周参与定点科室专业活动，如：病例讨论、教学、主任查房及科室会诊等；主动参与重症患者或特殊患者的全院会诊；定时收集药品不良反应病例；开展门诊大厅“用药咨询”活动。这几项工作相互促进，相辅相成，共同提高。

2.2.5 开展用药跟踪，评价疗效

在工作中，临床药师参与制定治疗方案，方案被实施后，跟踪观察用药后患者的病情变化。这种跟踪观察少则3～7 d，多则1～2月，直到完全控制病情。对患者进行教育，提高对药物的了解和用药依从性。重症患者用药2～3 d，即对初步评价用药效果；病情加重或无效，要重新评估患者整个病情，协同临床医生及时调整治疗方案，确保患者用药及时，安全，有效。

2.2.6 加强学科交流 在药师深入临床，参与治疗的实际工作中，深切体会到医生、护士、药师和其他各科室之间加强交流、密切配合对临床工作的重要性。医生的技能是诊断，药师的专业是药物的药理作用，均具有知识结构的局限性。所以，加强交流和合作，做到“学科交叉，知识共享”，对于提高医院的诊疗水平非常有利。

2.2.7 充分认识合理应用抗菌药物的重要性 抗菌药物合理应用,需要医药卫生行业和整个社会认真对待和解决。因此,依据抗菌药物的应用原则,在有明确指征时选择合适的药物、剂量、给药途径与使用疗程,需要每位医务人员熟练掌握。药师在抗菌药物合理应用中更应起到监督指导的积极作用。

总之，在临床使用过程中，医护人员应与临床药师一起，保障药物使用的安全、合理、有效，为广大患者提供治疗保障发挥重要的作用。面对临床药学的广泛应用空间，我们应积极拓展药学服务，发挥药师的更大作用。

[1]胡静.住院患者抗菌药物使用强度的临床评价[J].中国老年学杂志,2012,32(9)：1909-1911.

[2]李瑛,桂梅,雷心华,等.某医院住院患者抗菌药物使用强度分析[J].医学综述,2014,20(18)：3431-3432.

[3]刘宝华,李海峰,雷宇,等.动态监测降钙素原对ICU 脓毒症患者抗菌药物使用的临床意义[J].中华危重病急救医学,2013,25(11)：690-693.

[4]李婷,毛亚佩,卫英,等.上海市东医院2011年抗菌药物使用强度分析[J].药学服务与研究,2013,13(6)：435,439,462,473.

[5]黄黎明,马金强,张娴,等.临床药师干预前后住院患者抗菌药物使用强度变化分析[J].中国药业,2014(22)：94-95,96.