北京市农村公共卫生服务相关问题及对策*

张晓荣

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，zhangxiaorong0808@163.com)

北京市农村公共卫生服务相关问题及对策*

张晓荣

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，zhangxiaorong0808@163.com)

在农村政策变化纵向历史角度视野下，对北京市农村公共卫生服务、人员配置、政策支持以及农村公共卫生服务考核等问题进行分析，特别针对乡镇政府的职能及县、乡、村公共卫生管理服务体系等相关政策进行探讨。并提出相关建议:政府相关部门应加强资金投入，提升村级公共卫生服务能力;重视农村公共卫生服务，进一步健全县、乡、村管理服务体系;加强农村公共卫生领域问题研究，促进村民的整体健康。

北京市;农村公共卫生服务;乡村医生;培训考核

2014年7月，课题组分别选取了北京市远郊P县与近郊T区部分村医进行深入访谈，并参考2012年北京市哲学社会科学规划重大项目“医改背景下的首都农村卫生人力资源配置研究”在M县的部分调研数据，重点就北京市农村公共卫生服务现状，以及调研中发现的问题从农村政策变化(从农村集体经济到乡政村治)的纵向历史角度进行客观剖析，并结合北京城镇化进程对农村公共卫生服务影响的现实背景进行横向分析，试图有针对性地对相关问题提出政策建议。

1 农村公共卫生服务现状

自20世纪70年代末实行联产承包责任制以来，农村居民的生活水平不断提高，公共卫生服务需求也开始不断增长。“农村公共卫生服务”是根据2001年卫生部基层卫生与妇幼保健司课题组从医疗卫生服务的经济属性角度进行划分的，包括农村公共卫生、医疗保障和卫生监督管理三部分，与此相对应的是农村基本医疗服务。

1.1 农村公共卫生服务人员配置现状

2002年，中共中央 国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，第一次提出“农村预防保健等公共卫生服务可由政府举办的卫生机构提供，也可由政府向符合条件的其他医疗机构购买”。这一政策的制定，使乡村医生重新回归人们的视野。2011年国务院办公厅颁发的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》指出:原则上每个行政村设1所村卫生室，人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设，每所村卫生室至少有1名乡村医生执业。

通过调研，虽然这三个区村卫生室出现了空白村，但整体符合要求，如2012年课题组随机在M县抽取调查的14个村，共有22所卫生室，23位乡村医生，即平均每个卫生室配有1位乡村医生。由此可见政府在村级卫生人力资源配置中具有主导性的政策干预和引导，对村级卫生人才队伍的建设与稳定起到积极的政策保障性作用。

1.2 政策对农村公共卫生服务提供支持

北京市卫生局相关政策规定，农村公共卫生服务主要由政府购买村卫生室的乡村医生协助乡镇卫生院来完成。乡村医生在政府购买的村卫生室收入可分为两个方面，一是基本医疗服务，可以通过收费实现其补偿，政府为补贴村卫生室零差率药品，每月补贴村医600元;另一方面是公共卫生服务，比如健康教育、卫生防疫、预防保健等，这需要政府购买的村卫生室来承担，目前每月可获得政府补贴1000元，均由政府财政直接拨款。

除每月经济补助之外，2005年3月22日，北京市卫生局、北京市发展和改革委员会联合下发了《关于印发〈关于落实1486个村卫生机构标准化建设计划的实施方案〉的通知》，该通知明确指出，北京市政府投入基本建设资金8970万元，完成郊区1486个标准化村卫生机构的建设任务，其中山区完成1424个，远郊平原完成43个，近郊区完成19个，累计新建和改建标准化村卫生室899个，新建和改建标准化社区卫生服务站587个。［1］这些都是政府在政策方面对农村公共卫生服务的大力支持，使得北京市各郊区县农村有了基本的公共卫生服务保障。

1.3 农村公共卫生服务相关考核

国务院于2003年8月颁布的《乡村医生从业管理条例》中规定，乡村医生应当按照培训规划的要求至少每2年接受一次培训，更新医学知识，提高业务水平;县级人民政府卫生行政主管部门负责组织本地区乡村医生的考核工作;对乡村医生的考核，每2年组织一次。

课题组在P县和T区深入访谈的8所村卫生室中，其中3所(37.5%)卫生室一年平均考核2次;其余村卫生室的乡村医生均表示卫生院防保科人员平均一季度考核一次，一年考核3～4次。如P县一位乡村医生说:“主要考核几个方面，如查看针管、输液器、消毒情况;或查看门诊登记、处方规范程度等。平均每三个月考核1次，还有不定期的抽查”。课题组通过访谈认为大部分乡镇卫生院均按照《乡村医生考核办法》的规定对村卫生室进行考核，且每年至少考核2次，考核形式符合政策要求，起到基本监管的作用。

2 北京市农村公共卫生服务问题分析

在整个农村公共卫生服务体系中，随着卫生服务与人们日益增长的健康需求越来越不适应，提高公共卫生服务能力在村级卫生工作中显得十分紧迫。课题组在实际访谈过程中，也发现了一些问题，首先体现在村卫生室对应承担的公共卫生功能比较模糊。尽管相关文件对村卫生室承担的公共卫生职能作出了规定，如原卫生部制定的《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》中规定“村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务”，但这些文件的落实需要地方政府相关部门出台配套实施细则，作出明确规定。

除此之外，乡村医生的考核更多停留在乡土亲情关系上而导致流于形式。乡村医生考核是指相关部门对乡村医生某一时期的工作状态、提供服务情况进行考评，促使村级卫生服务部门在相关监管中更好提高工作效率和服务质量，让村民真正享受到基本医疗可及性和公共卫生服务均等化带来的好处。

课题组深入访谈的8名乡村医生中，6人(75%)表示考核并不严格，多为走形式。如T区某乡村医生说:“卫生院下来人，考核不是很严，毕竟都是熟人，也不好意思扣你那点钱，有什么问题当面整改”;大部分村医表示绩效考核的实际效果一般。其中政府购买服务的乡村医生表示考核结果与收入挂钩程度较低，如某乡村医生说:“每月有100元纳入考核，不合格就扣，不过一般不扣，影响也不大。”在我国农村社会，乡土人情是维持乡村运转的主要链条，乡土社会几千年来形成的宗族式模式仍然按照自身的逻辑和惯性延续着，并不断转换着形式，这被称之为乡土社会的惯性。于建嵘在《岳村政治》也谈到这一点，他认为“只有在实行家庭联产承包责任制和乡政村治体制之后，农民成为了‘村民’，获得了经济上的自由，才拥有了参与社区管理的民主权利”。［2］

由于存在各种权力边界不清等深层次的冲突，农村政治制度化建设落后于现实需求，极大地影响了村民自治体制的绩效和发展空间，也影响了农村公共卫生服务相关考核的客观性。

SR模型的建模结果如图9(b)所示,从图9(b)可以看出,SR模型的拟合曲线非常接近于测量曲线,残差在2.5 μm以内,模型决定系数为0.991。因为SR模型是基于主轴转速1条件下的所有样本进行热误差建模,而SIR模型是基于49个样本均值进行热误差建模,因此,SR模型的拟合精度要稍高于SIR模型。总的来说,两种模型均有较高的拟合精度。

3 北京市农村公共卫生服务相关问题改进措施探讨

过去在农村人民公社体制之下，承担农民医疗卫生服务的是县级医院、公社卫生院、以及大队卫生保健室，这被称为农村三级医疗预防体系。［3］农村医疗卫生工作特别注重公益性，并不以盈利为目的，是一种低成本的医疗供给体系。

随着改革开放的进行，农村集体经济普遍解体，由于政府提倡多元办医，国家、集体、个人等均可成为主体，使得个体农户成为农村卫生工作中公共服务的主要提供者，使农村基层公共卫生服务功能严重弱化。乡村医生以追求经济利益为主要目标，片面追求高额利润，从而村里的疾病预防、妇幼保健等工作无人愿意承担，之前规定的赤脚医生要定期到公社卫生院汇报工作、接受培训的制度也名存实亡，农村医疗卫生服务保健网进入断裂期。

随着乡政村治模式的进一步健全和发展，农村卫生工作出现了转机。原卫生部办公厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》规定:“乡村卫生服务一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制”。［4］为了确保农村人群能够真正享有卫生资源，北京农村的医疗卫生服务由乡镇卫生院和村卫生室负责。

3.1 政府相关部门应加强资金投入，提升村级公共卫生服务能力

乡镇政府在乡政村治的模式中具有不可替代的作用，发挥着连接国家和农村的桥梁作用，因此对乡镇政府职能应合理定位，推动乡镇政府职能从“管理型”向“服务型”进行转变。

3.2 重视农村公共卫生服务，进一步健全县、乡、村管理服务体系

农村公共卫生服务应以乡镇卫生院为依托，组建专门工作机构。一方面可以更好地落实我国公共卫生法规、政策;另一方面制定、完善农村公共卫生服务监督和评估标准，使农村公共卫生服务有据可依，使农民健康权利得到保障。

同时，还应对村委会职能进行明确的定位，树立服务村民的意识，代表村民的利益，不能只关注经济的发展，忽略了村级公共卫生服务。应进一步健全县、乡、村公共卫生管理服务体系，而且一定要完善监管，使乡村医生的绩效考核真正落到实处。

3.3 加强农村公共卫生领域问题研究，促进村民的整体健康

农村公共卫生问题研究的侧重点在于预防医学，将“治未病”理念引入农村公共卫生领域，加强对村民疾病的预防和农村公共卫生环境的改善，从根本上提高村民的健康水平。

我国农村人口比例较高，保障村级卫生人力资源可持续和稳定发展，应当引起政府相关部门的重视;特别是对农村公共卫生服务、村级公共卫生制度公平性等问题均应完善和监管，将其真正落到实处。

［1］ 北京市卫生局，北京市发展与改革委员会.关于落实1486个村卫生机构标准化建设计划的实施方案［Z］.2005.

［2］ 于建嵘.岳村政治［M］.北京:商务印书馆，2011:142.

［3］ 杨辉，王斌.中国农村卫生服务筹资和农村医生报酬机制研究系列报告之一问题的提出和研究背景［J］.中国初级卫生保健，2012，14(7):3－4.

［4］ 卫生部办公厅.关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见［Z］.2010.

〔修回日期 2015－01－28〕

〔编 辑 吉鹏程〕

勘误

《中国医学伦理学》杂志2014年27卷第6期第790页，《药物临床试验受试者权益保护的述评及策略探讨》一文，作者及单位应为:

郑 君1，马小龙2，张 瀛2，李义庭2*

(1首都医科大学附属北京地坛医院科教处，北京100005，zheng_jun2008@yeah.net;2首都医科大学，北京100069)

* 通讯作者，E－mail:liyiting@ccmu.edu.cn

对由此给作者和读者带来的不便深表歉意!

本刊编辑部

Discussion on Beijing Rural Public Health Services Related Polices

ZHANG Xiaorong
(School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E－mail:zhangxiaorong0808@163.com)

Focusing on rural policy changes，issues including Beijing rural public health services，staffing，policy support，assessment of rural public health service were analyzed in this paper.Particularly，the functions of township government，as well as county，township and village public health management service system and relevant policies were discussed.It is suggested in this article that:relevant government departments should strengthen the investment，promote village－level public health service ability;pay more attention to rural public health services，and make further improvement on the management services system of county，township and village;strengthen rural public health studies and promote the villagers'overall health.

Beijing;Rural Public Health Services;Country Doctor;Training and Test

R195

A

1001－8565(2015)02－0284－03

2014－11－21〕

首都卫生管理与政策研究基地2014年开放性课题“政治学视域下首都农村公共卫生服务相关政策研究”，项目编号:2014JD08;北京高等学校青年英才计划项目(Beijing Higer Education Young Elite Teacher project)资助，项目编号: YETP1676