小儿腹股沟嵌顿斜疝手术后复发的临床分析

罗开成 马柱碧653400云南省新平彝族傣族自治县人民医院外一科

小儿腹股沟嵌顿斜疝手术后复发的临床分析

罗开成 马柱碧
653400云南省新平彝族傣族自治县人民医院外一科

小儿腹股沟斜疝是儿童常见、多发病，由于发现不及时、就诊晚，往往会导致疝内容物嵌顿，对疝嵌顿后手法复位失败有效的治疗方法是腹股沟疝囊高位结扎术，但是手术后复发率均较非嵌顿腹股沟斜疝高。小儿嵌顿斜疝手术后复发原因是手术中结扎位置过低、周围组织水肿解剖不清、内环口保留过大等因素。

小儿；腹股沟嵌顿斜疝；复发

小儿腹股沟斜疝是儿童常见、多发病，由于发现不及时、就诊晚，往往会导致疝内容物嵌顿。对疝嵌顿后手法复位失败有效的治疗方法是腹股沟疝囊高位结扎术，但是手术后复发率均较非嵌顿腹股沟斜疝高。2002年1月-2010年12月收治小儿腹股沟嵌顿斜疝患儿356例，术后复发65例，分析其复发原因及防治方法，现报告如下。

临床资料

2002年1月-2010年12月收治小儿腹股沟嵌顿斜疝患儿356例，术后65例复发，小儿腹股沟非嵌顿斜疝复发率0.7％～1.4％[1]，本组复发率18.3％，复发率明显高于非嵌顿斜疝。65例复发患者嵌顿时间1～56h，平均嵌顿时间12h；巨大嵌顿疝7例，手术后复发4例；嵌顿内容物为小肠坏死并行肠切除吻合术8例，手术方法5例；所有复发患者均为男性，年龄1～6.5岁，平均3.1岁，左侧复发38例，右侧复发27例，术后2～30 d复发12例，手术后1个月～6年复发53例，首次手术术式全部为全麻下经腹股沟疝囊高位结扎术。

再次手术中发现：28例患者疝囊扩大，疝囊内环口直径达到1.5～2.5cm，而且患者的腹横筋膜十分薄弱，疝内容物掉入阴囊，另外30例患者的疝囊内环口直径0.5～1.5cm，疝内容物未掉入阴囊，再次手术最短随访2年，均未再复发。

讨论

腹股沟疝属于小儿外科的常见疾病，由于小儿鞘状突先天未闭合，引起腹股沟管前壁缺失以及后壁薄弱，是小儿腹股沟疝发生的原因。因此，对患儿的腹股沟管前后壁进行修补，关闭鞘状突，就能够治愈小儿腹股沟斜疝[2]，手术方式都为腹股沟区切开疝囊高位结扎术。大量临床实践发现部分患儿仍然存在腹股沟管后壁薄弱。

小儿腹股沟嵌顿斜疝复发的原因，从客观和主观两方面分析：客观原因：①嵌顿时间过长、手法复位导致周围组织水肿严重，手术后水肿消退，结扎不牢固。②腹股沟区存在的髂腹股沟、髂腹下及生殖股神经均与腹股沟管密切相关，当患儿发生疝嵌顿并持续较长时，将会引起神经解剖位置移位以及周围组织肿胀。在实施手术的过程中，很容易损伤此处的神经，例如，在切开腹外斜肌腱膜及外环时如果没有将神经推开，切开提睾肌时未看清终末支走向，或者是使用电刀对精索周围进行止血时，都可能造成神经的损伤或者被剪断。一旦此处的神经受损，将会导致神经所支配的腹壁肌肉萎缩、软弱，这是导致疾病在术后复发的原因之一。③手术时没有对疝囊进行结扎、结扎不正确或结扎位置较低，没有将疝囊进行完整的结扎，也是引起术后复发的原因。④疝囊壁薄，缝扎过程中破裂，未进行修补。⑤腹股沟嵌顿疝行麻醉后疝内容物已经回纳腹腔，将精索脂肪垂当成疝囊进行结扎，对较大疝囊内环口未进行紧缩。主观因素：①与患儿自身发育情况有关：内环口比较大，虽然手术中疝囊结扎位置合理，但是腹横筋膜缺损区相对比较薄弱，当腹压增大时，肠管受到推动从而突出腹腔，导致疝复发。②患儿自身后腹膜比较松弛，在后腹膜沿内环口突出腹腔外，形成疝，导致复发。③患者手术后疼痛、哭闹，增加腹压，导致未愈合的疝囊破裂而复发。④如果术后患儿的切口处发生感染，从而引起皮下或腱膜下的蜂窝组织炎，当炎症愈合后，会在感染部位形成瘢痕组织，降低了腹壁强度，容易再次形成疝。

手术中处理及防范：手术中，在对疝囊近端实施游离时，应保证准确达到疝囊颈，疝囊进入腹腔处，疝囊稍增厚是疝囊颈的解剖标志。此处存在黄色腹膜外脂肪，手术中应尽可能游离环口，采用超高位疝囊结扎法[3]。务必要将疝囊颈部进行彻底剥离，彻底清除腹横筋膜，保证结扎处能回缩到腹膜前间隙。如果一起结扎腹横筋膜和疝囊颈，疝囊颈口就会残留陷窝，从而引起疝的复发。如果患儿的疝囊部宽大，可以采用荷包缝合或交锁疝囊颈部后收紧后再缝扎1次。如果发现疝囊壁撕裂，应该行疝囊壁修补，再行高位结扎，结扎后再仔细检查疝囊残端是否有结扎不完全处。对于内环口扩大的巨大疝，在腹横筋膜薄弱处应有效紧缩内环口，并修补腹横筋膜，从而加强腹股沟管后壁[4]。手术操作时应该仔细解剖，保护好神经，避免损伤，神经周围止血时避免使用电刀，结扎时避免将神经一起结扎。手术中手术切口感染重，术后给予抗生素进行抗感染治疗，并加强患儿的术后护理工作，及时处理手术切口处的污染物，定期检查敷料并及时更换，以避免手术切口处的感染。

[1]王果.小儿腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社,2011：157.

[2] 佘亚雄.小儿外科学（上）[M].上海：上海科技出版社,1978：310.

[3]姜子非.小儿疝囊超高位结扎术式探讨[J].中华小儿外科杂志,2005,26（10）：560.

[4] 席红卫.高德斌.崔强小儿腹股沟斜疝术后复发的治疗体会（附5例病例报告）,2007, 38（9）：826-827.

Clinicalanalysisofpediatricinguinalherniarecurrenceafteroperationblock

LuoKaicheng,MaZhubi
TheFirstDepartmentofSurgery,thePeople'sHospitalofXinpingYiDaiAutonomousCounty,YunnanProvince653400

Childreninguinalherniawascommonfrequently-occurringdisease.Becauseitwasnotfoundtimelyandseendoctor late,soitoftenleadtoherniacontentsincarcerated.Theeffectivetreatmentafterfailurewasinguinalherniasachighligation,but therecurrencerateaftersurgerywashighthannonincarceratedinguinalhernia.Thereasonsofrecurrentherniaaftersurgery includedlowsurgeryligationposition,theedemaoftissuearoundtheunclearanatomy,andinnermouthtoretainandotherfactors. Keywords Children；Incarceratedinguinalhernia；Recurrence

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.32