围术期体温影响因素与预防措施

朱修源，王耀歧

1.滨州医学院，山东烟台 264003；2.滨州医学院附属医院麻醉科，山东滨州 256600

人体需要保持体温恒定，以维持正常代谢的需要。机体通过体温调节系统使产热及散热保持动态平衡，从而维持人体正常核心体温。如果患者术中体温发生较大偏差将会引起机体代谢功能的紊乱，而低体温是围术期最常见的热紊乱现象之一，发生率可高达 50%～90%[1]。低体温不仅能减慢麻醉药物代谢，影响患者麻醉复苏时间，还可损害凝血功能、抑制免疫反应，增加创面出血和感染的机会，严重者还可导致心血管事件的发生，对患者预后均产生很大的影响。因此，维持术中体温正常是降低围术期并发症的重要措施。下面将深入探讨一下围术期低体温的影响因素与预防措施。

1影响因素

1.1年龄方面因素

不同年龄阶段的人群体温调节能力存在一定差异，老年人和新生儿的体温调节能力上明显低于中青年人。老年人更容易发生体温调节功能障碍，他们的体表面积与体重比值相对升高，身体肌肉所占比例明显的减少，静息时肌张力会降低，机体单位时间内产生的热量就会减少；皮下血管收缩反应能力明显减退；体内储存能力降低，皮下脂肪减少[2]；血液循环速度减慢，对外界环境温度变化的代偿能力降低，体温波动容易受到外界因素影响，在相同条件下，更容易发生低体温。

1.2环境方面因素

手术室温度一般设定为 22～24℃，温度过高可导致细菌繁殖，不利于手术间保持无菌的状态，并且会使医护人员出现流汗、烦闷等不适感觉。当手术室温度维持在21℃时，医护人员感觉最为舒适，但对于手术患者来说却是低温环境。寒冷的手术间环境温度是造成术中低体温发生的重要原因[3]。低温环境会增加对流散热和辐射，目前，国内绝大多数手术室均采用层流空气净化系统，手术间内的空气的流通导致患者的机体散热增加。有研究显示，使用层流设备可使对流散热比例升高至61%，而蒸发散热为 91%[4]。为了保证手术区域的空气质量，使相应区域内的空气质量达到洁净标准，层流手术间的手术床通常被安排在回风口的正下方，在保证手术区域空气洁净度的同时，也使该区域局部温度降低。手术室中患者加盖物品大多为薄棉被或敷料单，这类常规保温物品自身无产热功能，保温效果有限并不能满足患者的要求，加盖过多还会影响患者的舒适感。

1.3手术方面因素

外科手术对人体本身就是一次较大的创伤性刺激，应激状态下产热率明显低于散热率，导致机体散热过快；患者焦虑、紧张、恐惧、孤独感等心理反应可引起患者防御寒冷的能力降低，引发浅低温的出现[5]。患者手术前需常规进行禁食禁水，一些肠道手术术前还需进行肠道准备，这些都会造成患者机体能量不足，产热降低，体温调节功能减弱，从而导致术中低体温的出现。术前皮肤消毒时，需要暴露患者较大面积的体表，患者躯干部皮肤直接暴露于手术室环境中，机体丧失大量的热量；同时，室温下未加热的消毒剂温度也明显低于患者体温，消毒时会带走患者皮肤表层大量的热量，从而使患者的体温降低。手术中，切口周围无菌敷料被血液、组织液、冲洗液等浸湿，潮湿的敷料会带走机体大量的热量，也会使患者的体温下降。除此之外，开腹手术切口创面较大，腹腔内脏器均暴露在环境中，在层流净化气流的作用下水分被大量蒸发，从而带走机体大量热量，特别是当肝脏（人体产热最大的脏器）暴露于环境温度下，会使机体许多热量经此消耗，加大机体对热量的消耗，成为腹部手术中重要的散热源；术中使用浸有湿冷盐水的纱布对创面进行止血，湿冷的纱布也同样带走机体部分热量，这些因素均可导致患者术中患者体温的降低，造成低体温的发生[6]。腹部手术进入腹腔后，人体中心温度与周围环境温度梯度较大，热量散失过多，手术时间越长，对患者体温的影响越大，更易出现术中低体温。其次，患者手术过程体表裸露也增加了热量散失。

1.4麻醉方面因素

全身麻醉、椎管内麻醉均可导致患者体温下降，不同的麻醉方式导致体温下降的原因也不完全相同。全身麻醉通过对中枢神经的抑制作用使机体调节体温的能力下降，椎管内麻醉时周围血管扩张增加散热，肌松药使肌肉松弛，通过消除肌肉震颤而阻碍机体产热[7]。麻醉药物可抑制人体体温调节中枢、影响温度信号传入路径从而降低机体对温度的调节能力。麻醉药物引起的低体温还可激发动静脉的滤器从送风口吹入，再从回风口排出，室内空气形成快对流，增加血管收缩，导致心血管意外发生率增加[8-9]。此外，全身麻醉后，患者不能进行自主呼吸，而是通过麻醉机的机械通气来维持机体的血氧饱和度，大量干燥而低温的气体通过气管插管直接进入患者的呼吸系统，气体并未经过上呼吸道的滤过、湿化及加温，这样呼吸导致体内大量水分及热量被带走[10]，经此一项丢失约为10﹪的热量，从而导致体温降低。

1.5输血与输液方面因素

手术过程中，患者需输入大量液体，而这些液体常规保存于手术间内，造成术中患者大量输入与手术间同等温度的液体。腹部手术创伤较大，常需术中输血。库存血通常保存于4℃以下的低温环境中，与人体基础体温有很大差距，由于手术中情况紧急，很多情况下不能及时复温就输注给患者。有研究显示，成人静脉每输入1单位4℃库存血或每输入1L环境温度下液体可使中心体温下降0.25℃。当低于体温的液体输入人体内需吸收体内的热量用以达到正常体温的温度，输入的液体越多体温下降会越明显[11-12]，因此低体温也是大量快速输血、输液的常见并发症。

1.6基础疾病方面因素

患者基础疾病决定了手术术式、麻醉方法、手术时长等。不同术式，切口大小不同，切口越大，体腔暴露越多，开放的体腔使体内热量散发越多。手术时间长，腹腔脏器、腹膜等长时间暴露于环境温度下，大量水分蒸发会带走机体热量。若保温措施不够，长时间手术更加会增加老年患者术中低体温的发生率[13]。一些手术如胃肠道、肠梗阻手术还需大量液体进行腹腔冲洗，除检查是否存在活动性出血外，还冲洗腹腔内的积血和污染物，以减少腹腔内感染。然而冲洗液常常为手术室室温液体，大量低于体温的液体进入腹腔吸收机体热量，造成低体温。手术时间长、创伤性大、输血输液量大也是低体温产生的重要原因。

2预防措施

2.1手术室温度设定

病人进入手术前30 min，将手术间温度调节为22～24℃，湿度调节为40%～60%。寿红艳等[14]研究显示手术室内的温度会直接影响老年腹部手术患者术中核心体温的变化。手术间维持温度在22℃左右，既可以减少并防止微生物的繁殖，又可以有效预防老年人术中体温的过度下降。

2.2病人肢体保温

遮盖身体避免过多暴露有利于患者保温。但常规遮盖物品为敷料单或薄棉被，且这类物品自身并不能产生热量，不能达到良好的保温效果。加温水毯、充气式保温毯等，可适时地根据患者体温情况调节温度，降低患者在手术中热量再分布时的体表与体内的热量交换，减少患者核心体温的降低[15-16]，对老年及体弱者应用更有利。而且加温水毯、可控式充气毯还可使体表的部分热量转移至体内[17]，减少核心体温的丧失。

2.3预热皮肤消毒剂

将消毒剂预先加温，但不超过40℃时，并不会使消毒剂的效果受到影响，同时还可以避免对病人的冷刺激。Wistrand等研究发现，消毒剂升温至38℃不仅增加患者的舒适感，还会增加消毒剂的杀菌能力[18]。

2.4加温输液输血器的应用

术中输液、输血使用加温输注设备，可以避免“冷稀释作用”的发生。大量低于体温的液体进入体内，会吸收机体大量热量，使体温降低，形成冷稀释作用。输注加温的液体，虽对升高机体温度的作用有限[19]，但可避免机体温度的降低，减少术中低体温的发生几率。

2.5冲洗液及术中湿纱布的温度

外科手术术中需使用冲洗液，尤其是腹部手术，术中冲洗液的用量很大。将冲洗液加温至正常体温水平，可避免低温液体的应用导致机体的热量损失。术中纱布应浸入温盐水中再用于术中切口或组织器官的擦拭，以避免湿冷纱布对脏器的冷刺激。

2.6其他方面

麻醉插管后，应用人工鼻（湿热交换器）可维持呼吸道内温度和湿度的恒定。此外，术中反复冲洗、术野出血等易将术野周围敷料浸湿，湿敷料一方面是细菌的良好载体，另一方面会带走皮肤表面热量。应用切口保护膜，防止术中敷料被液体浸湿。

ASA围术期保温治疗指南建议，全身麻醉超过30 min及预期体温变化明显（体腔手术、长时间大手术等）的区域阻滞患者均应监测体温。只有明确围术期影响体温的因素，术中采取积极、主动的体温监测与保温措施，才能及早预防与纠正患者围术期低体温。随着医疗条件与设备的逐步更新，以及对围术期低体温研究的不断深入，必将可以更精准、更科学、更有效地预防和纠正患者围术期低体温。

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