社区医院卫生管理及其影响因素分析

陈志杭

杭州西湖区古荡社区卫生服务中心检验科，浙江杭州 310013

社区医疗作为我国医疗体系的重要组成部分，是国家医疗改革与建设的重点，社区医院作为直面广大群众的基层医疗单位，本身卫生管理质量与服务质量直接影响患者首诊、就诊体验，在国内积极建设医疗供给制度、推行社区首诊制度与双向转诊制度的今天，加强社区医院卫生管理及其影响因素探讨，对于全面提升社区医院医疗服务水平与质量、提升患者就医体验、加强疾病预防控制有重要意义。

1 我国社区医院卫生管理服务现状分析

社区医院作为我国面向基层提供医疗服务的重要卫生管理单位，本身肩负着重责大任，在当前优质医疗资源紧缺、过于集中的形式下，社区医院医疗服务的升级与卫生管理的改善是解决看病难、看病贵等问题的必然选择。从国内社区医院卫生管理工作现状来看，许多地区的社区卫生服务机构都不同程度的存在着基础设施建设滞后、人才队伍薄弱、医疗资源紧缺等问题，使得社区医院更好地发挥自身服务价值、为广大群众提供便捷的基本医疗服务和公共卫生服务任重而道远。

对于社区医院而言，广大群众是否选择社区医院，关键在于其对社区卫生服务的认可程度，社区卫生服务质量的好坏，是赢得群众、社会和政府对社区卫生服务的信任与支持的关键。就目前来看，广大群众对于社区医院的信任度和利用率普遍偏低，最大的原因是由于社区卫生服务人才队伍基础薄弱，服务水平难以取得群众信任，在社区医院缺乏高端、优质医疗资源的现在，医疗服务质量与医疗服务队伍成为了关键。以某地区社区医院为例，由于该院内部职称晋升政策的不完善，一定程度上影响了医务人员到社区服务机构工作的积极性，缺乏高水平医务人员到社区工作的引导激励机制，导致社区卫生服务机构人才匮乏，另外社区医疗人员工作量大、职业压力大、合法权益得不到保障，也一定程度上影响了社区医疗队伍的稳定性和积极性。

2 我国社区医院分级管理及影响因素分析

2.1 社区医院分级管理

社区医院的一大主要目标是做好各类慢性病管理，以高血压、糖尿病等为代表的慢性病保健作为社区医院重点管理对象，是分级管理应用与实施的重要对象。

以高血压这种慢性病管理为例，分级管理的实施主要是通过社区普查掌握辖区内所有高血压患者的基础资料并建立相关医疗档案，以社区医院为主导联合其他医疗机构共同建立慢性病管理专门机构，从专业医生团队到社区护理服务工作人员构建高效运作的分级管理团队，通过对医生与患者做专门培训为分级管理的实施奠定良好基础，医生培训主要针对专科医生、全科医生等做高血压慢性病管理流程统一培训，患者培训主要以定期组织健康教育管理活动为主。层级管理的实施需要合理、科学的患者分级管理为依据，根据高血压患者血压水平和危险分层做好患者分层管理，比如血压水平低于140/90 mmHg的患者为一般管理对象，做定期随访、血压监测、健康教育、用药指导、生活指导等可提升患者自我保健与管理能力，提升血压控制水平，削弱危险因素影响力；血压水平高于140/90 mmHg的患者为中度管理对象，需要在做好一般管理的基础上对各类危险因素加强管控，控制患者病情进展并减少并发症；血压水平高于140/90 mmHg且属高危分层的患者为强化管理对象，在中度管理的基础上要添加对症降压治疗举措与强化管理对策。应用这种分级管理模式对诸如高血压、糖尿病等慢性病患者做好社区卫生管理与保健，配合分级管理效果评价指标明确年龄、性别、文化程度、体重指数、生活习惯、服药治疗等因素对血压控制率与达标率的影响，为后续社区医院更好地实施高血压患者健康管理提供支持。

2.2 影响因素

国内外诸多研究与临床实践均已表明，社区综合干预在预防、控制慢性病方面效果出众，是目前院外最佳手段之一，尤其是高血压与糖尿病这些典型慢性病，利用社区分级管理手段提升血压与血糖控制率、达标率是最佳选择。社区分级管理模式是通过向患者提供全面、连续且主动的随访管理与健康管理提升患者自我保健与健康管理水平，发挥社区支持医疗的优势与患者自我管理优势，实现慢性病的科学分级管理。

以社区高血压患者血压控制为例，分级管理的应用在45～65岁年龄段血压控制效果最佳，高龄患者由于行为危险因素不易改变且原发性疾病或并发症多，导致分级管理接受程度低，从而影响血压控制率，年龄较轻的高血压患者则由于生活习惯纠正率偏低导致依从性较差，影响血压控制效果。高血压患者文化本身直接影响患者对高血压相关知识的认识程度与重视程度，从而导致患者在依从性与自我管理方面的差异，个人体重指数处于正常范围内患者血压控制管理效果优于肥胖或者超重患者。肥胖作为高血压较难控制的危险因素，本身影响较大，体重的控制与运动锻炼对于分级管理血压控制效果也有一定影响。因此社区医院对高血压慢性病的分级管理中，要充分利用社区资源针对不同文化程度患者开展多种形式、多种渠道的健康教育、宣教活动，提升患者对知识的知晓率与治疗依从性，从而提升血压达标率。

应用社区分级管理可更好地提升以糖尿病患者为代表的慢性病群体的生活质量，及时发现加重病情、诱发并发症的高危因素，为患者控制血糖、预防并发症、改善心理健康状态、合理应用治疗药物、降低医疗护理费用、提升满意度等提供强有力支持，为国内社区医疗慢性病管理工作的开展提供帮助。以糖尿病足为例，某地社区医院对糖尿病足患者危险因素做评估，按照危险程度分为低危、中危、高危组，并纳入不同管理级别，通过实施分级管理干预极大地降低了糖尿病足溃疡的发生率与高危、中危患者比例，干预后踝肱指数、神经传导速度明显改善，患者自身糖尿病相关知识知晓率与足部护理能力也得到提升，这意味着对糖尿病患者足部危险因素实施全方位社区医院分级管理模式可显著提升各项代谢指标、预防糖尿病足溃疡，全面提升患者自我管理能力与意识，对于社区医疗更好的预防、控制慢性病提供支持。

3 我国社区医院卫生服务利用度及影响因素

3.1 社区卫生服务利用度

国内医疗改革进入深水区之后，作为基层医疗卫生体系的支柱，社区医院本着卫生服务利用度高低直接影响医疗服务质量与患者服务体验，全面提升社区医院卫生服务利用度是当前必须解决的发展难题。社区医院卫生服务利用度与多种因素相关，研究利用度要从社区利用者人口学特征调查入手，对性别、年龄、收入、文化程度、婚姻状况、职业情况、医疗费用支付方式等诸多因素进行评价，在患者满意度、认可度、信任度等诸多维度表现进行分析，为提升利用度研究提供支持。

社区卫生服务利用度对于社区首诊制度效应的发挥、城市医疗卫生体系的建设与双向诊断制度的推广有重要意义，通过提升患者对社区医疗服务的认可度与信任度构建良好的就诊体系，提升社区医院首诊率与就诊服务水准，配合双向转诊制度做好医疗资源的优化配置与应用，真正实现小病在社区、大病到医院的医疗体系构建。

3.2 影响因素

以上海市居民社区卫生服务利用度调查为对象进行研究，采用随机整群抽样方法对静安区、长宁区、浦东新区和宝山区社区卫生服务利用度做调查研究，通过描述性统计分析影响利用度因素。研究在分析总体人口学特征的基础上，对社区服务总体利用率、单项服务利用率、利用次数、多项利用情况、各个区利用情况等做调查统计，并以数据为基础分析影响社区医院卫生服务利用率的因素。在该项研究中，上海地区女性在社区服务利用度方面显著高于男性，且利用度随着年龄的增大而升高，但是在15～20岁这个年龄段无特殊表现；不同职业群众对于社区卫生服务利用度有较大差异，其中以退休人员利用度最高；文化程度方面，程度越低居民利用率较高；婚姻状况方面，离婚或者丧偶群体利用度高于普通群体；个人收入、医疗费用支付方式对于社区卫生服务利用率也有较大影响。从参与调查的上海市居民群体特征来看，就诊意愿方面，自觉病情较轻患者就诊首选社区医院，自觉病情较重者更倾向于市级、区级医院，社区卫生服务比例较低。上海市社区卫生服务患者首诊比例超过60%，在就诊选择上以单项服务比例最高为62.1%，其次为配药21.7%，预防保健、健康教育与咨询、体检、康复等项目的利用率均不足20%，这意味着社区居民对于卫生服务利用度、认知程度、认可度还是较高的受居民年龄、性别、文化程度、经济收入等影响，社区医院卫生服务利用度有所差异。

社区医院患者首诊医院方面，江苏省对1141名城市居民进行问卷调查，数据显示超过50%的居民会在自觉病情轻微时选择社区医院就诊，首诊原因从高到低依次为就近方便、医疗费用低和服务态度好。居民问卷调查结果显示卫生机构类型对影响社区首诊的主要因素，提升社区首诊率的关键在于医疗质量，其次为服务态度。昆明市四个主城区居民就医意愿、满意度、影响因素调查发现，两周内病情不危及选择社区医院就诊率超过65%，两周内病情危及首诊选择其他医院比率高达86%，居民中看病频率高、收入水平低、离退休人员、就医方便、医疗费用高经济负担重患者选择社区医院就诊意愿较高，居民对于社区医院的不满意原因主要以医疗环境差、硬件设备不足、服务态度差为主。以上调查说明了病情不危及生命情况下以社区医院作为居民首诊选择是可行的，但是需要全面提升社区医院硬件设备、优化医疗环境、提升从业人员职业素质与服务质量。

4 社区医院卫生管理服务探索

社区医院卫生管理中要针对全科医疗、预防保健、计划免疫、口腔保健、儿保、妇保、影像检查、化验等业务进行改革与完善，做到业务科室齐全，积极引入彩超、全自动生化分析仪、全自动血球分析仪、尿液分析仪、数码牙片X光机、心电监护仪等设备，联合计算机、信息技术等推广智能化服务，构建社区医疗信息化服务体系，为周边社区居民提供家门口的优质卫生服务，从功能、设备、服务、环境等方面紧贴居民需求，提升居民首诊意愿与就诊意愿。

结合当前社区医院发展现状与趋势来看，要在医疗行业改革的大背景下，在“互联网+”精神的指导下，做好社区医院卫生管理与服务的转型。宣传方式上要积极借助专业媒体，通过真诚的服务和健康教育来提升自身的知名度和美誉度；医患互动方面要与患者建立真正沟通渠道，增加患者粘性，减少医患矛盾，为院方和患者带来更多实惠；要积极融入互联网、自媒体、信息技术等开展微信运营、云计算服务等，根据社区医院自身情况，开展微信服务与云服务，作为社区医院服务的拓展和延伸，要全面发挥专业媒体+微信+微网站+病友圈的联合优势做好社区医院新时期的服务运营，打造社区医疗典范。

5 结语

综上所述，社区医院卫生管理工作现状问题多，要重视社区医院在基层医疗卫生体系中的地位，通过加强医疗资源建设、做好社区卫生服务人员培训管理、改善医疗环境、提升医疗服务质量等举措全面发挥社区医院在医疗、预防、康复、保健、健康教育和计划生育指导等方面的公共职能，为广大社区居民提供优质社区医疗服务，做好慢性病与传染性的预防控制管理，提升社区医疗资源利用度与患者就诊意愿、满意度。

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